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1、2020/9/2,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU1,1,疼痛基础理论及诊疗原则,山东大学齐鲁医院疼痛科,2020/9/2,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,2,疼痛基础理论,2020/9/2,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,3,与生俱来,2020/9/2,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,4,2020/9/2,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,5,疼痛历史,6000年前， 苏美尔 2600年前，希腊 1800年前
2、，中国,华陀实施腹部手术,2020/9/2,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,6,1800 年前，希腊 1846年，加拿大 1950年代后期，比利时,保罗杨森博士发现芬太尼,2020/9/2,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,7,疼痛药物发展史,2020/9/2,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,8,什 么 是 疼 痛,？,2020/9/2,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,9,疼痛定义Conception,疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感
3、觉和情感体验。 世界卫生组织 (WHO ， 1979 年 ) 国际疼痛研究协会 (IASP ， 1986 年 ),2020/9/2,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,10,定义更新,1995 年美国疼痛学会主席 James Campbell 提出将疼痛列为第五大生命体征 2001 年亚太地区疼痛论坛提出“ pain relief is a basic human right” 。“消除疼痛是患者的基本权利”。 2002 年第 10 届 IASP 大会与会专家达成共识慢性疼痛是一种疾病。,2020/9/2,Analgesic Dep QiLu Hospital
4、 of SDU,11,原发病变,原发和继发于疼痛病理改变的症状和体征,继发性疼痛病变,原发病变,症状（包括疼痛）和体征,Changing,2020/9/2,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,12,疼痛的产生,2020/9/2,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,13,致痛物质,1、组织损伤：缓激肽，前列腺素，5-羟色胺，组胺，乙酰胆 碱，三磷酸腺苷，钾离子，氢离子等 2、感觉神经末梢释放物：P物质,降钙素基因相关肽，兴奋性 氨基酸，一氧化氮，甘丙肽，胆囊收缩素，生 长抑素 3、交感神经释放物：神经肽，去甲肾上腺素，花生四烯酸
5、代 谢物等 4、神经营养因子 5、血管因子：一氧化氮，激肽类，胺类 6、免疫细胞产物：白介素，肿瘤坏死因子，阿片肽,2020/9/2,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,14,伤害性感受器,产生痛觉信号的外周换能装置 分布于全身各种组织(毛发、指甲） 形态学上是游离或未分化的神经末梢，胞体位于背根神经节,2020/9/2,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,15,痛觉的传递,传导纤维： 神经纤维根据其直径大小和电生理特征分为A类、B类、C类。其中A纤维和C纤维传导痛觉。 A纤维兴奋阈值低，传导速度快，主要传导快痛。 C纤维兴奋
6、阈值高，传导速度慢，主要传导慢痛。,2020/9/2,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,16,传导束,脊髓丘脑束 脊髓网状束 脊髓中脑束 脊髓颈核束 脊髓突触后纤维束 脊髓旁臂杏仁束 脊髓旁臂下丘脑束 脊髓下丘脑束,2020/9/2,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,17,痛觉中枢,皮层下中枢：丘脑、下丘脑以及脑内部分核团和神经元。整合、调控、感知。 大脑皮质：312感觉区和边缘系统。感觉分辨和疼痛反映的最高级中枢。,2020/9/2,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,18,疼痛传导通路
7、,2020/9/2,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,19,疼痛形成的神经传导基本过程可分为 4 个阶梯。伤害感受器的痛觉传感 (transduction) ，一级传入纤维、脊髓背角、脊髓一丘脑束等上行束的痛觉传递 (transmission) ，皮层和边缘系统的痛觉整合 (interpretation) ，下行控制和神经介质的痛觉调控 (modulation) 。,疼痛产生过程,2020/9/2,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,20,疼痛信号的传输,2020/9/2,Analgesic Dep QiLu Hospita
8、l of SDU,21,休息一会儿,2020/9/2,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,22,痛觉调制,Melzack和Wall 闸门学说 （脊髓水平）,2020/9/2,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,23,背角的神经递质和受体,2020/9/2,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,24,疼痛在背角的调制,2020/9/2,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,25,疼痛产生的机制,周围神经机制 中枢神经机制,2020/9/2,Analgesic Dep
9、 QiLu Hospital of SDU,26,疼痛的发生机制,外周机制： 损伤的外周传入纤维的异位放电 神经元的交互混传即“Cross-Talk”现象 交感神经对损伤神经元的兴奋作用,2020/9/2,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,27,疼痛的发生机制(chronic pain),中枢机制： 脊髓背角神经元的敏化 脊髓抑制性神经元的功能下降 背角神经元的“出芽”现象,2020/9/2,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,28,疼痛机制,感觉阈:受试者首次报告有刺感、温热感的最小刺激量。 痛阈:受试者首次报告引起痛觉的
10、最小刺激量。 痛觉过敏(hyperalgesia):对伤害性刺激产生过强的疼痛反应。 痛觉超敏，或称痛性感觉异常(allodynia)指在非伤害性刺激作用下产生痛觉。 自发痛(spontaneous pain);指在没有可见的刺激条件下产生的疼痛。,2020/9/2,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,29,疼痛机制,Cross-talk现象 Sprout-out现象 Wind-up现象 Peripheral sensitization现象 Central sensitization现象,Sprout-out现象,2020/9/2,Analgesic Dep
11、QiLu Hospital of SDU,30,Cross Talk,神经元的交互混传现象:损伤的神经元或神经纤维因脱髓鞘而绝缘作用减弱,一个神经元或纤维的兴奋常可扩散混传至另一神经元或纤维,形成反复发放冲动的环路,使放电神经元的数目和放电频率被不断放大,从而引起痛觉超敏,2020/9/2,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,31,Sprout-out现象,2020/9/2,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,32,Wind-up现象,疼痛发生后，中枢神经系统发生可塑性（plasticity）变化，脊髓背角神经元兴奋性增强，“
12、上扬（wind-up）效应,2020/9/2,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,33,Peripheral sensitization现象,在组织损伤和炎症反应时，受损部位的细胞如肥大细胞、巨噬细胞和淋巴细胞等释放多种炎症介质。同时，伤害性刺激本身也可导致神经源性炎症反应，进一步促进炎症介质释放。这些因素使平时低强度的阈下刺激也可导致疼痛，这就是外周敏化。,2020/9/2,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,34,Central sensitization现象,组织损伤后，不仅受损伤区域对正常的无害性刺激反应增强，邻近部位
13、未损伤区对机械刺激的反应也增强，即所谓的继发性痛觉过敏。这是中枢神经系统发生可塑性（plasticity）变化的结果，也即中枢敏化过程。,2020/9/2,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,35,中枢敏化,2020/9/2,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,36,疼痛的分类classification,1按疼痛的程度可分为：轻微疼痛、中等程度疼痛、剧烈疼痛。 2依疼痛持续时间和性质，疼痛可分为急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼痛又分为慢性非癌痛和慢性癌痛。,2020/9/2,Analgesic Dep QiLu Hospital
14、of SDU,37,3 按疼痛的组织器官、系统分为：躯体痛、内脏痛和中枢痛。 躯体痛 疼痛部位在浅部或较浅部，性质局部性、疼痛剧 烈、定位清楚。 内脏痛 为深部痛，性质隐痛、胀痛、牵拉痛或绞痛，定位不准确。 中枢痛 指脊髓、脑干、丘脑和大脑皮质等神经中枢疾病出现的疼痛。,2020/9/2,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,38,4 按疼痛在躯体的解剖部位可分为头痛、颌面痛、颈项痛、肢体痛、胸痛、腹痛、腰背痛、肛门会阴痛等。 5按病理学特征疼痛可以分为伤害感受性疼痛(nociceptive pain)和神经病理性疼痛(neuropathic pain) ( 或
15、两类的混合性疼痛 ) 。,2020/9/2,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,39,伤害感受性疼痛(nociceptive pain) 由直接有害刺激造成，是机体防御机制的关键组成部分，与组织损伤或炎症有关，又称为炎症性疼痛。 神经病理性疼痛(neuropathic pain) 外周或中枢神经系统损伤所致，与损伤区域外触觉和温觉反应异常有关，包括一系列疼痛综合征，比如复杂的区域疼痛综合症、幻肢痛、癌性疼痛、AIDS痛、三叉神经痛和带状疱疹后神经痛等。,2020/9/2,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,40,再休息一会儿,
16、2020/9/2,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,41,疼痛的评估,2020/9/2,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,42,疼痛的主观性,“只有患者知道疼痛的强度和频率疼痛是患者的所言。”,2020/9/2,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,43,数字分级法 (numeric rating scales,NRS）,用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。,2020/9/2,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,44,(2)口述言词评分法(verbal rating scales ，VRS 法 ),0 级：无疼痛。 I 级 ( 轻度 ) ：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 II 级( 中度 ) ：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。 III 级
