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1、疑 难 病 例 讨 论,急诊医学及疑难病研究所 疑难病诊治病房,病例摘要,主因“咽痛、口干10天，发热一周”于2012-12-16日收住我院急诊ICU。,现病史,患者于2015年11月29日因受凉后出现咽痛、口干、吞咽困难，进食时疼痛加剧，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，自服蒲地蓝消炎口服液后症状未见明显好转。于2015年11月30日至双牌县人民医院就诊，诊断为：急性化脓性扁桃体炎，予氨苄西林消炎，症状反复；于12月09日症状较前加重，且出现畏寒、寒战、发热（最高体温39.5），伴全身乏力、肌肉酸痛，全身大汗；无头痛、头昏，予以氨苄西林+头孢类抗生素抗炎后，症状未好转。于12月11日收住永州市中心
2、医院，诊断为“1.败血症？2急性化脓性扁桃体炎”，完善相关检查，予左氧+头孢他啶抗感染、补液等对症治疗后症状未缓解。于2015年12月15日因“咽痛、发热9天”收住我院急诊抢救区，,现病史,测最低血压70/40mmHg（补液后纠正）,完善相关检查，先后予氟氯西林、美罗培南+莫西沙星抗炎、补液、改善循环、护肝、护胃等支持治疗，12-16日患者腹部及胸部隐痛，与呼吸相关，遂转入急诊ICU。 一般情况：起病以来，食欲、精神、睡眠差，小便正常，大便4天未解（入院时），体重无明显变化。 既往史：有乙肝病史26余年，自服草药（具体不详）未定期复查。有咽喉炎病史半年，间断自服蒲地蓝口服液+抗生素（具体不详）
3、。2003年行剖宫产。 个人史：无吸烟、饮酒史。,体格检查,T：37.9 P：118次/分 R：22次/分 BP：98/57mmHg 神清，全身皮肤黏膜未见黄染；咽部有充血，扁桃体II肿大，无脓性分泌物。双肺呼吸音清，可闻及湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率118次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹平软，未触及肿块，移动性浊音（-），肠鸣音可，双下肢不肿。,辅助检查,永州中心医院 12-11： 胸片：心肺未见明显 异常。 喉镜：咽喉炎，扁桃体炎。 12-12 ：血常规：WBC：29.39*109/L N：94.5% 颈椎平扫：C3-4、C4-5椎间盘轻度突出（中央型）。 12-14：乙肝两对半
4、：乙肝表面抗原（+）、乙肝e抗 原（+）、乙 肝核心抗体（+）、余（-）。 血常规： WBC：31.89*109/L N：95.4% PCT：0.34ng/ml,辅助检查,我院急诊 12-15： BR： WBC：34.10*109/L N：94.9% 心肌酶：TnT：335.1pg/ml LDH:511.7u/l 余正常。 BNP：4915pg/ml 肝功能：白蛋白：25.6g/l 余正常。肾功能正常。 电解质：K：3.18mmol/L Ca:1.89mmol/L P：0.66mmol/L Mg：0.67mmol/L 凝血功能：PT：16.1sec INR：1.27 心脏彩超：各房室大小正常，
5、二尖瓣反流（轻度） 左室收缩功能正常低值（EF：53%） 12-16： BR： WBC：46.73*109/L N：96.6% PCT：4.09ng/ml. 胸片：左下肺心影后片状影，考虑感染。,入院诊断,1.严重脓毒血症 脓毒性休克 2.急性化脓性扁桃体炎 3.慢性咽喉炎 4.病毒性肝炎（乙型）慢性,入院后检查,心电图：窦性心动过速。 血气分析：PH：7.447 Pco2:34.6mmHg Po2:103mmHg SO2:97.9% Lac:2.2mmol/L AE:0.3mmol/L,12-16 床旁胸片,左下肺心影后片状影，考虑感染。,血常规：,心肌酶、凝血功能、PCT,实验室检查,肝功
6、能（白蛋白22-33g/L）、肾功能、电解质、大小便常规、结核斑点、ANA、ENA、血管炎三项、HIV、梅毒、CM试验、肺炎全套、肥达试验、新型隐球菌抗原均示阴性。 12-16：乳酸：3.09（后复查纠正） 12-17:肝炎全套:乙肝表面抗原(+),乙肝e抗体（+/-）,乙肝核心抗体IgG（+），余（-）。 G试验：139.9pg/ml 病毒全套：单纯疱疹病毒I型抗体（HSV）IgG（+）。 C12：铁蛋白：349.23ng/ml，余（-）。 复查铁蛋白：7966.1ng/ml。29日复查40000ng/ml。 12-18：甲功三项：FT3：1.27pg/ml FT4：0.73ng/dL TS
7、H：0.72uIU/ml,实验室检查,12-18：抗链“O”：303.0Iu/mL 12-19：ESR：96mm/h CRP：320.0mg/L 12-26：ESR：61mm/h CRP：251.0mg/L 12-19：腹部+盆腔彩超：胆囊壁毛躁声像，子宫子宫直肠积液。,12-18 肺部CT,12-18 肺部CT,肺部ct：考虑双肺感染，纵膈内多发肿大淋巴结，心脏增大，心包积液；双侧胸腔少量积液，双侧胸膜少许增厚、粘连。,12-19 胸水常规+生化,病原学检查,血培养：（-）（12-22、23、24、28） 骨髓培养：（-）（12-28回报）,12-22 骨穿结果回报：,（一）骨髓片：1. 增
8、生活跃(+),G=83.5% E=3.0%,G/E=27.8：1。2.粒系比例升高，核左移，部分粒细胞浆内颗粒增多，成熟粒细胞浆内可见中毒颗粒、空泡及杜勒小体。3.红系比例低。4.淋巴细胞占4%，单核细胞无明显增减。5.浆内细胞稍易见。6.全片巨核数目可。意见：骨髓增生活跃（+），粒系比例高，核左移，部分粒细胞浆内颗粒增多，成熟粒细胞浆内可见中毒颗粒、空泡及杜勒小体。,治疗用药情况,入院后予万古霉素1000mgQ12h+美罗培南1000mg Q8h抗感染 果糖二磷酸护心、右旋糖酐扩容、保甲维护肝、白蛋白培补、潘兰金补充钾镁、思连康调节肠道菌群等支持治疗。,患者于12月22日转入急诊病房；当时患
9、者仍发热（37.7），发热时伴胸闷、气促明显。查体：血压：130/76mmHg，端坐位，神清，精神差，咽部充血，扁桃体II肿大，双肺可闻及湿罗音，心律齐，主动脉瓣第二听诊区可闻及收缩期杂音（20日开始出现）。 诊断：1.严重脓毒血症 脓毒性休克 2.感染性心内膜炎？心功能IV级 3.急性化脓性扁桃体炎 4.慢性咽喉炎 5.病毒性肝炎（乙型）慢性 6.颈椎病,治疗用药情况：,12.16-12.17-12.22-12-30 万古霉素1000mgQ12h 万古1000mgQ12h+美平1000mgQ8h 利奈唑胺600mgQ12h+美平1000mgQ8h 利奈唑胺600mgQ12h+哌拉西林4.5g
10、Q6h 辅以氨基酸、维C、维B营养心肌、白蛋白培补、思连康调节肠道菌群、氨溴索、多索茶碱解痉化痰、万爽力改善心肌供血等支持。 12-25日予甲强龙40mg静滴一次，体温可正常约24小时。 间断输血浆（12-24、25、28、29）改善凝血功能 持续新活素泵入（12-22、23、24、25）抗心衰 输注丙种球蛋白（25g 12-23）调节机体免疫,12-28 复查心脏彩超：,二尖瓣小低回声物，考虑瓣膜赘生物形 成。心包增厚、边缘毛躁，考虑心包炎 性改变、心包积液。早搏。左心功能测 值正常范围（EF：65%）,12-29全院大会诊总结：,患者目前诊断考虑亚急性感染性心内膜 炎、化脓性心包炎，现患者
11、仍反复发热，血象高，感染未控制，手术风险大，建议 调整抗生素后，复查心脏彩超及肺部CT， 待感染控制后转外科手术。,患者目前情况：,仍间断发热，波动在36.5-38.5之间，胸闷、气促较前缓解，发热时伴皮疹（热退皮疹可自行消退）、气促明显；偶有咳嗽，夜间明显，咳白色泡沫痰。血压：120-140/70-90mmHg之间，心率：110-130次/分。双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，心律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。,诊断：,1.亚急性感染性心内膜炎 2.严重脓毒血症 3.急性化脓性扁桃体炎 4.慢性咽喉炎 5.病毒性肝炎（乙型） 慢性 6.颈椎病,感染性心内膜炎诊断标准：,主要标准： 1.血培养阳性：2次独立取样的血培养结果阳性 2.成像技术提示IE：心脏彩超、CT 次要标准： 1.诱发心脏病倾向或静脉注射药物诱使发病。 2.T38。 3.血管征象（大动脉栓塞、化脓性肺梗、真菌感染性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、janeway损害） 4.免疫征象（肾小球肾炎、Osler结节、Roth点及类风湿因子） 5.微生物学证据（血培养阳性但不满足上述有关微生物证据的主要标准，或符合IE诊断的微生物活动性感染的血清学证据） 预后评估：患者特征、是否存在心源性或非心源性并发症、所感染的微生物和超声心动图检查结果。,谢谢大家！,
