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1、广州市职工生育保险就医确认申请表 单位名称（盖章）： 单位名称（盖章）： 填表日期： 填表日期： 参保人姓名个人电脑号参保人联系电话 未就业配偶姓名 （不属未就业配偶可不填此行） 配偶身份证号码 单位社保号单位经办人经办人联系电话 计生服务证编号预 产 期办理时孕周 申 请 选 定 医 院申 请 选 定 医 院 产检选定医院分娩选定医院 人流(引产)选定医院人流（引产）就医 门诊 住院 异地计生选定医院 异地医院地址 以 下 由 选 定 异 地 医 院 填 写以 下 由 选 定 异 地 医 院 填 写 异地医院等级1 级（相当） 2 级（相当） 3 级（相当） 异地医院联系电话 填 写 时 间
2、 异地医院盖章 以 下 由 经 办 机 构 填 写以 下 由 经 办 机 构 填 写 确认回执编号 办 理 人 办 理 时 间 经办部门盖章 注：1此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。 2选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。 3经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收： 生育就医确认申请温馨提示 申办条件与人员范围：申办条件与人员范围： 参保缴费累计满 1 年（12 个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机 关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理
3、备案，符合条件才能办理。 申办时间：申办时间： 一、妊娠满 12 周（即第 12 周开始）到分娩前； 二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受 12 周限制，在行流产或引产手术前办理。 生育就医确认申办所需资料：生育就医确认申办所需资料： 一、 广州市职工生育保险就医确认申请表 （医院前台办理一式二份） ； 二、 广州市孕产妇保健系统管理手册或预产期诊断证明（写明诊断怀孕周数及预产期）原件； 三、符合计划生育规定的证明原件及复印件（属广州市流动人口已婚育龄妇女，现居住地在广州市的，需去现居住地所属 镇、街道计划生育工作机构备案；现居住地不在广州市的，需由单位开具相关证明） ； 四、有效身份
4、证或有效护照或港澳台通行证或社会保障卡原件及复印件； 五、近期证件照片（小一寸彩照）一张。 此外，以下特殊情形还需提供相应资料：此外，以下特殊情形还需提供相应资料： 异地产检和（或）分娩：异地产检和（或）分娩：广州市职工生育保险就医确认申请表一式二份 参保人夫妇双方均为外籍人员 ：参保人夫妇双方均为外籍人员 ： 不需出示符合计划生育规定的证明，但应提供合法就业证明资料（如外国人就业证 ， 台 港澳就业证 ）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后留存复印件） 。 参保男职工未就业配偶：参保男职工未就业配偶：需提供结婚证；未就业配偶持有效的本市失业登记证件；户籍所在地的县以上社会保险经 办机构或卫生部门出具的未就业配偶未享受城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）待遇 证明（原件核实后留存复印件） 。
