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1、赵海磊 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院,电子病历系统实施经验总结与发展展望,医院信息化建设需求的提升 电子病历与以病人为中心,实施背景,以财务费用管理 信息为中心,以医疗为主线 以病人为中心,转变,记录方便 及时传递 表现多样 信息共享,以病人整体为中心,功能定位,网络传递 存储备份 保密保护 自动采集 加工处理 展现多样,建设目标,以门诊、病区医师工作站和护理工作站为核心，以电子病历为基础，有机整合医院内HMIS、LIS、RIS、PACS以及医院信息系统外（医联网）等各系统信息，为医务人员提供全面的信息资源共享和主动的智能化服务，同时通过临床信息在全院各子系统的流动，将医疗服务质量控制
2、的关键环节全部纳入医院质量控制体系中。为医院管理提供超越纸张病历的服务，基本满足“以病人为中心” 的管理需求。,临床信息系统基本情况,系统规模,电子病历联网终端315台 医务质量控制终端8台， 病房医生工作站115台， 门诊医生工作站90台， 病房护理工作站96台， 病案统计室终端2台， 无线登录PDA试验机4台，,主要功能,门诊医生工作站,住院医生工作站 构成：,辅助诊疗模块,病史模块,医嘱模块,警示模块,电子病历,统计模块,打印模块,主要功能,用药安全监测系统,病例分型绩效评价实时监控系统,主要功能,住院护理工作站 住院病人信息维护功能 护理电子病历文书生成 护理电子病历打印功能 护理质量
3、控制提示警示 工作站间信息共享功能,四条柱形分别用不同的颜色代表各项任务，从左到右依次为：,医务处控制台,主要功能,医务处控制台 管理部门可从中提取各种分析数据、信息资料，作为辅助管理决策、宏观调控、指导工作和制订政策的依据 通过电子医嘱将各种原始数据及时地采集，设定质量管理指标和病例分型绩效评价实时监控系统，达到医疗质量环节控制的目的,医务处控制台 对诊断不明病人加强监控，提高三日确诊率 疑难病例讨论的管理 强化对三级查房制度履行 加强对告知制度的履行 及时掌握危急重症病人信息，提高应急抢救能力,医务处控制台 加强术后及危重病人的观察和处理 加强对医技科室的管理 加强对死亡病例讨论的管理 加
4、强会诊管理 加强医疗费用控制,建设心得,领导重视 卫生行政部门支持，政策配套措施落实， 医院领导牵头，资源集中优化配置， 权利责任对等，信息部门独立运转。 整体规划 出发点：管理规划 支撑点：作业流程 关键点：源代码 成功点：软件,建设心得,团队成员 使用多学科知识， 复合型人才， 能吃苦，善沟通。,建设心得,需求推动 业务和管理中的每个作业和流程， 医疗服务质量管理的每一个指标， 在整个业务和管理流程中的意义。,上述三点必须成为软件用户 与软件开发者的共同知识！,建设心得,系统安全 数据安全 硬盘备份 磁带备份 使用安全 用户权限，密码登录，离开锁定。 安全保密审计，追溯原始记录。 服务器控
5、制时钟，终端无法任意更改。 服务器日历、归档文件的修改记录自动保存、专人管理。,建设心得,厂商选择 技术力量 业内口碑 市场占有 资金状况 产品性价比 性价比=Q(性能) /P(价格)， Q=F(产品综合质量,售后服务,服务响应) P=P购买P升级P维护,建设心得,稳步发展 分步实施,管理的环境和内容始终会有变化，管理需要不断优化，需要持续改善。而电子病历是业务流程与医疗服务质量管理体系的计算机化，所以电子病历必须跟随管理同步发展。,Why?,发展难点,缺乏医学信息标准 医学术语标准 基础医学术语 临床医学术语 医疗服务术语 医疗服务质量管理术语 医院信息系统管理术语 中医术语 医疗信息传输与
6、交换标准 医疗信息安全标准,ICD10、HL7、SNOMED、DICOM、ASTM、中医国标等现有标准无法满足电子病历系统对信息标准化的需求，造成源数据采集、信息集成的困难，影响电子病历的结构化变革，不利于对数据的进一步挖掘，以至妨碍了统计功能和主动的智能化服务的高水平实现，这使得目前的信息共享仍然处于不太高的水平。,发展难点,信息集成困难重重 其他系统的特点 不同时期 不同厂商 不同平台 不同技术,医院内部信息系统林立、数据分散的竖井式信息孤岛现象，以及前面提到的信息标准的缺乏，对于实现以病人为中心的信息集成实在是一个挑战。,发展难点,复杂与标准的矛盾 医学描述的特点 复杂化 个性化 数据库
7、的特点 标准化 结构化,医学描述的复杂化、个性化和数据的标准化、结构化确实是一对矛盾。,发展展望,信息标准的完善 需求推动，占据制高点 信息集成度提升 基于数据仓库技术的电子病历系统 复杂与标准的平衡 医学发展 计算机科学发展 医学信息标准逐渐完善,发展展望,更好的数据挖掘 为医疗服务质量管理提供监测数据 为医疗服务质量管理提供分析数据 为医疗质量控制和持续改进体系提供基础数据和技术支持 医院管理的持续改善,发展展望,更好的数据挖掘 服务于科研、教学 为临床教学、研究提供基础数据服务和技术支持,发展展望,更佳的智能化服务 医学知识库的建设 主动的提示和预警 辅助诊断辅助治疗 配伍禁忌 更广泛的共享范围 院内信息共享 区域信息共享 广泛信息共享,发展展望,更方便的远程访问 授权的基于INTERNET或医院网站的远程访问 工作人员 患者 更便捷的移动查房 便捷的掌上电脑应用,发展展望,推动电子病历立法 电子病历管理办法 电子签名 法律责任 法规衔接 对接卫生部颁布的医疗机构病历管理规定 电子病历系统功能规范 企业标准 部门标准/地方标准 国家标准 ,Thank You !,
