《1073编号胸膜腔穿刺术适应症、禁忌症及注意事项-胸腔积液适应症》由会员分享，可在线阅读，更多相关《1073编号胸膜腔穿刺术适应症、禁忌症及注意事项-胸腔积液适应症（7页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1 1胸膜腔穿刺术主要作用胸膜腔穿刺术主要作用 取胸腔积液进行一般性状检测、化学检测、显微镜监测和细菌学检测，明确 积液的性质，寻找引起积液的病因； 抽出胸膜腔的积液和积气，减轻液体和气体对肺组织的压迫，使肺组织复张， 缓解病人的呼吸困难等症状； 抽吸胸膜腔的脓液，进行胸腔冲洗，治疗脓胸； 胸膜腔给药，可胸腔注人抗生素或者抗癌药物。 2 2适应症适应症 1、诊断性：原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞 学和生化学检查以明确病因，并可检查肺部情况。 2、治疗性：通过抽液、抽气或胸腔减压治疗单侧或双侧胸腔大量积液、积气产 生的压迫、呼吸困难等症状；向胸腔内注射药物（抗肿瘤药或
2、促进胸膜粘连药 物等）。 3 3禁忌证禁忌证 1体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。 2. 对麻醉药过敏。 3凝血功能障碍, 严重出血倾向,患者在未纠正前不宜穿刺。 4有精神疾病或不合作者。 5疑为胸腔包虫病患者，穿刺可引起感染扩散，不宜穿刺。 6穿刺部位或附近有感染。 4 4术前准备术前准备 1了解、熟悉病人病情。 2与病人家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。 3器械准备：胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉药、 无菌棉球、手套、洞巾、注射器、纱布及胶布。 器械准备 5 5操作步骤操作步骤 体位体位 患者取坐位面向背椅，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂
3、上。不能起床患者可 取半坐位，患者前臂上举抱于枕部。 选择穿刺点选择穿刺点 选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第 7- 8 肋间；有时也选腋中线第 6-7 肋间或腋前线第 5 肋间为穿刺点。包裹性积液 可结合 X 线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签或其他标记笔 在皮肤上标记。 操作程序操作程序 （1） 常规消毒皮肤：以穿刺点为中心进行消毒，直径 15 厘米左右，两次。 （2） 打开一次性使用胸腔穿刺包，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，检查胸腔穿 刺包内物品，注意胸穿针与抽液用注射器连接后检查是否通畅，同时检查是否 有漏气情况。 （3） 助手协助检查并打开
4、2%利多卡因安瓶，术者以 5ml,注射器抽取 2%利多 卡因 2-3ml,在穿刺部位由表皮至胸膜壁层进行局部侵润麻醉。如穿刺点为肩胛 线或腋后线，肋间沿下位肋骨上缘进麻醉针，如穿刺点位腋中线或腋前线则取 两肋之间进针。 （4） 将胸穿针与抽液用注射器连接，并关闭两者之间的开关保证闭合紧密不 漏气。术者以一手示指与中指固定穿刺部位皮肤，另一只手持穿刺针沿麻醉处 缓缓刺入，当针锋抵抗感突感消失时，打开开关使其与胸腔相通，进行抽液。 助手用止血钳（或胸穿包的备用钳）协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组 织。注射器抽满后，关闭开关（有的胸穿包内抽液用注射器前端为单向活瓣设 计，也可以不关闭开关，视具体
5、情况而定）排出液体至引流袋内，记数抽液量。 （5） 抽液结束拔出穿刺针，局部消毒，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用 胶布固定。 操作过程 6 6术后处理术后处理 1术后嘱病人卧位或半卧位休息半小时，测血压并观察有无病情变化。 2根据临床需要填写检验单，分送标本。 3清洁器械及操作场所。 4做好穿刺记录。 7 7注意事项注意事项 1. 操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑，同时签好知情同意书；对精神紧 张者，可于术前半小时给地西泮 10mg,或可待因 0.03g 以镇静止痛。 2. 操作中应密切观察患者的反应，如有患者头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸 部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜过敏反应；或出现连续
6、性咳嗽、气短、咳泡沫痰 等现象时，立即停止抽液，并皮下注射 0.1%肾上腺素 0.3-0.5ml,或进行其它对 症处理。 3. 一次抽液不应过多、过快。诊断性抽液，50-100ml 即可。减压抽液，首次 不超过 600ml,以后每次不超过 1000ml。如为脓胸，每次尽量抽尽，疑有化脓性 感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏 试验。检查瘤细胞，至少需要 100ml,并应立即送检，以免细胞自溶。 4. 严格无菌操作，操作中要始终保持胸膜负压，防止空气进入胸腔。 5. 应避免在第 9 肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。 6. 操作前、后测量患者生命体征，操作后
7、嘱患者卧位休息 30 分钟。 7. 对于恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药物或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏 层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。具体操作：于抽液 500- 1200ml 后，将药物（如米诺环素 500mg）加生理盐水 20-30 稀释后注入。推入 药物后回抽胸液，再推入，反复 2-3 次后，嘱病人卧床 2-4 小时，并不断变换 体位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入之药物刺激性强，可致胸痛，应在药 物前给强痛定或哌替啶等镇痛剂。 8 8并发症和处理原则并发症和处理原则 气胸气胸 胸腔穿刺抽液时气胸发生率 3%20%。产生原因一种为气体从外界进入，如接 头漏气、更换穿刺针或三
8、通活栓使用不当。这种情况一般不需处理，预后良好。 另一种为穿刺过程中误伤脏层胸膜和肺脏所致。无症状者应严密观察，摄片随 访。如有症状，则需行胸腔闭式引流术。 出血，血胸出血，血胸 穿刺针刺伤可引起肺内、胸腔内或胸壁出血。少量出血多见于胸壁皮下出血， 一般无需处理。如损伤肋间动脉可引起较大量出血，形成胸膜腔积血，需立即 止血，抽出胸腔内积血。肺损伤可引起咯血，小量咯血可自止，较严重者按咯 血常规处理。 膈肌损伤，肝脏等腹腔脏器损伤膈肌损伤，肝脏等腹腔脏器损伤 穿刺部位过低可引起膈肌损伤，肝脏等腹腔脏器损伤。 胸膜反应胸膜反应 部分患者穿刺过程中出现头昏、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、
9、昏厥等症状，称为胸膜反应。多见于精神紧张患者，为血管迷走神经反射增强 所致。此时应停止穿刺，嘱患者平卧、吸氧，必要时皮下注射肾上腺素 0.5mg。 胸腔内感染胸腔内感染 是一种严重的并发症，主要见于反复多次胸腔穿刺者。为操作者无菌观念不强， 操作过程中引起胸膜腔感染所致。一旦发生应全身使用抗菌药物，并进行胸腔 局部处理，形成脓胸者应行胸腔闭式引流术，必要时外科处理。 复张性肺水肿复张性肺水肿 多见于较长时间胸腔积液者经大量抽液或气胸患者。由于抽气过快，肺组织快 速复张引起单侧肺水肿，患者出现不同程度的低氧血症和低血压。大多发生于 肺复张后即刻或 1 小时内，一般不超过 24 小时。患者表现为剧
10、烈咳嗽、呼吸 困难、胸痛、烦躁、心悸等，继而出现咳大量白色或粉红色泡沫痰，有时伴发 热、恶心及呕吐，甚至出现休克及昏迷。处理措施包括纠正低氧血症，稳定血 流动力学，必要时给予机械通气。 9 9胸腔穿刺术安全指引胸腔穿刺术安全指引 (1)穿刺前：了解患者的心理状态，向患者讲明穿刺的目的，介绍操作方法，交 待注意事项，消除患者的思想顾虑。对于精神紧张的患者，通过说服、示范、 诱导等方法，给予精神安慰，消除紧张、恐惧心理，与患者亲切交谈，鼓励患 者深呼吸，让患者学会放松；协助患者取舒适坐位或高枕侧卧位，避免患者看 到手术器械和胸液，转移其注意力1。 (2)穿刺中：胸穿时咳嗽易引起肺膨胀，穿刺针易损伤
11、肺组织，嘱患者穿刺过程 中切勿咳嗽、深呼吸或说话，必要时以手示意通知手术医生，患者欲咳嗽时即 喝凉开水，可缓解咳嗽，咳嗽前将针退至皮下，剧烈咳嗽者应拔针停止操作。 胸穿术中，应密切观察患者脉搏、呼吸、血压等生命体征变化，防患者过度紧 张，出现休克、呼吸困难等症状；密切观察患者有无头晕、心悸、胸闷、面色 苍白、出汗，刺激性干咳，甚至晕倒等胸膜反应。如果患者有上述症状时立即 停抽液，拔出穿刺针，用无菌纱布按压穿刺部位，并协助患者平卧，给予低流 量吸氧 2-5L/min，必要时给予心电监护。血压下降休克表现者，遵医嘱给予 01%肾上腺素 05mg 皮下注射，并给于激素、补液等处理。控制抽液、抽气 速
12、度，可避免发生复张性肺水肿及低血压。第一次抽气、抽液不要超过 800 1000ml (交通性、张力性气胸除外)，抽液时间至少应控制在 1h 以内。对心功 能较差的患者，首次抽气、抽液量宜更小，600ml 内更安全。如患者在减压期 间出现干咳、呛咳提示为复张性肺水肿的早期征象，应立即停止减压，一般不 致于发生复张性肺水肿和低血压。一旦发生肺水肿，应立即停止操作，准备相 应抢救。肺水肿患者应给予酒精湿化吸氧，遵医嘱静脉注射氨茶碱、强心剂和 速尿。及时治疗肺水肿，避免加重原发病导致意外发生。如考虑液体、气体较 多时应尽量作胸腔闭式引流术，以减少并发症的发生。当活检针从胸膜腔内拔 出时，要立即用一手拇
13、指堵住活检孔，并按压 15min，有助于减少气胸的发生。 (3)穿刺后：穿刺完毕，协助患者俯卧于病床，嘱其卧床休息两小时左右，密切 观察患者的生命体征、胸部体征的变化，尤其是体温和呼吸的变化，听取患者 主诉，及早发现各种并发症。注意穿刺点有无渗血及液体漏出，患者若神态自 如，呼吸平稳，再指导其离床活动。对于求中发生晕厥者术毕后，应协助患者 卧床休息并继续观察 30min；对于胸穿术中发生低血压的患者，术后应继续给 予吸氧、补液治疗。对于胸穿术中发生气胸、出血以及肝脏损伤的患者应在术 后采取相应的治疗，护理，密切观察患者的病情变化。及时向患者通报穿刺结 果，注意患者的思想、心态，主动关心他们，鼓
14、励他们勇敢地面对现实，适应 生活，消除心理负担，以积极的心态治疗疾病，争取早日康复。 1010方法改进方法改进 胸膜腔穿刺负压引流装置胸膜腔穿刺负压引流装置 对于包裹性积液或中小量积液、肥胖或胸膜肥厚的患者，采用传统胸膜腔穿刺 方法，穿刺成功率不高，且容易出现并发症。有文献报道利用中心负压吸引装 置，持续吸引，抽取真空，自制真空瓶。应用于胸膜腔穿刺术，取得较好临床 效果2。 使用方法： 压吸引瓶一端接中心负压吸引，另一端接灭菌消毒的密闭空玻璃瓶，调节负 压不超过 003004mPa，持续吸引抽取真空，制作真空瓶。 按传统胸腔穿刺术的准备工作，预定穿刺点皮肤常规消毒局部麻醉。 用手夹住橡皮管一端
15、，另一端插人已制作成的真空瓶，此时橡皮管内呈负压。 按预定进针方向缓慢进针，当呈负压的瘪橡皮管突然复张并有液体或气体流 入真空瓶，说明针尖已进入胸膜腔，即可停止进针，固定好穿刺针即可。 原理主要是利用中心负压持续吸引，抽取真空，使灭菌消毒的空玻璃瓶处于真 空(负压)状态。而当各种原因引起的胸膜腔内积液时，其潜在性空腔不复存在， 腔内负压亦随之消失，当呈负压的穿刺针一旦进入胸膜腔时，其内的气体或液 体便会流向呈负压的真空瓶，此指标可帮助判断穿刺针是否已进入胸膜腔内， 避免穿刺针过深引起脏器的损伤。 优点：可以单人独立操作，节省人力。操作过程完全处于密闭状态，无须用注 射器反复抽吸，减少了胸膜腔污
16、染的可能。对判断胸穿针是否进入胸膜腔有一 客观指标，克服了传统胸穿针只凭术者经验和手感来判断，避免了穿刺针因进 入过深导致脏器损伤，提高了穿刺成功率和穿刺的安全性。中心负压调节一般 不超过 003004mPa，负压适中，引流通畅，流速恒定，不良反应少。 套管针在胸膜腔穿刺术中的应用套管针在胸膜腔穿刺术中的应用 方法：用介人治疗用的套管针。穿刺时, 将套管针刺人胸膜腔, 拔出穿刺针, 使套管留在胸膜腔内, 然后经套管注药或引流3。 应用套管针行胸膜腔穿刺术, 非常安全可靠。当穿刺针进人胸膜腔后, 拔出针, 套管留在胸膜腔内, 有较大范围的移动。特别适合胸水少、位置低, 离腼肌、 肝脏等脏器近的患者。本法成功率高, 可减少副损伤给患者带来的痛苦, 值得 临床推广。 引流管在胸膜腔穿刺术中的应用引流管在胸膜腔穿刺术中的应用 改良方法为:把胸腔穿刺针(或较粗的长针头针座后的胶皮管)直接与引流管相通, 穿刺针进入胸腔后,利用胸腔积液的压力差(流体静压)直接引流。为防止外界空 气进入胸膜腔,引流管要弯曲成“U”字型,以密闭引流管。引流出的积液,要直 接引流到有刻度的
