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1、1,第十九章精神药物治疗,2,精神疾病的治疗,3,第一节 概述,精神药物（psychotropic drugs)：主要作用于中枢神经系统而影响精神活动的药物 第一个抗精神病药物 （法）Paul Charpentier合成的氯丙嗪-麻醉增效剂 精神药理学、精神病学、神经科学相互促进，互为补充,4,精神药物标志,精神药品专用标志,5,精神药物分类,抗精神病药物：神经阻滞剂 抗抑郁药物 心境稳定剂:抗躁狂药 抗焦虑药 认知改善药 精神激活药：中枢兴奋作用 改善记忆类药：改善记忆力，延缓疾病进展,6,用药原则,个体化的药物治疗方案 个体差异较大 靶症状和药物选择 对症治疗 剂量滴定、有效剂量判定和最低
2、有效量的维持治疗 用药方式及剂型选择 大多为口服常释剂型 根据依从性选择 疗效与安全性的综合评估和治疗方案修订 优先考虑：疗效？安全性？,7,影响药物疗效的因素,与药效学和药代动力学的个体差异有关的基因组学特征 药物作用谱和靶症状：须参照药物说明书及进展 其他影响药物起效的因素 起效时间 药物相互作用,8,影响药物安全性的因素,药物基因组学与药物不良反应的个体差异：P450酶 与药物对神经递质（多）受体作用相关的不良反应 药效学相关的不良反应：单胺 蛋白结合率相关的安全性问题 与药代动力学相关的药物相互作用和联合用药的安全性问题 过量服用的毒性反应,9,第二节抗精神病药物,10,作用机制与分类
3、,传统抗精神病药物 新型抗精神病药物 长效抗精神病药物,11,抗精神病药作用机制,多巴胺受体阻断作用：四条投射通路 5-羟色胺受体阻断作用 肾上腺素能受体阻断作用 胆碱能受体阻断作用 组胺受体阻断作用 其他作用：中枢抑制 镇吐 降低低温 诱发癫痫等,12,传统抗精神病药物,机理：阻断中枢神经系统多巴胺D2受体 常用来治疗严重激越和暴力行为者（阳性症状） 分类 低效价抗精神病药物：氯丙嗪、泰尔登、硫利达嗪 对D2的选择性低，剂量大，镇静作用强，心肝毒性大，抗胆碱作用强，锥外反应相对轻 高效价抗精神病药物：氟哌啶醇、奋乃静、三氟拉嗪 对D2的选择性高，剂量小，镇静作用不强，心肝毒性大，锥外反应重
4、目前已不作为首选药物,13,第二代抗精神病药物,SDA类抗精神病药：利培酮 齐拉西酮 中枢5-HT2受体和D2受体的阻断作用 椎体外系反应和催乳素水平增高 多受体阻断作用的药物：氯氮平 奥氮平 喹硫平 多受体阻断作用 过度镇静、体重增加，糖脂代谢紊乱 DA部分激动剂或DA稳定剂类抗精神病药：阿立哌唑,14,长效抗精神病药物,主要用于慢性精神分裂症的维持治疗和服药依从性差的慢性病例 口服：五氟利多 针剂：氟哌啶醇癸酸酯 氟奋乃静癸酸酯 副作用较大,15,临床应用的一般原则1,适应证 各种精神病性症状 抗幻觉、妄想治疗（治疗阳性症状）、 激活作用（治疗阴性症状） 非特异性镇静作用 预防疾病复发作用
5、 禁忌证 严重心血管疾患、中重度肝功能损害、骨髓抑制 已发生中枢神经抑制者、闭角性青光眼、前列腺肥大、尿潴留 震颤性麻痹、严重呼吸系统疾病、肾功能不全者 早诊断早治疗,16,临床应用的一般原则2,药物选择 对症：阳性 阴性 首选新型 保守用药，小剂量开始 单一用药与联合用药 尽量单一 剂量选择:传统与新型不同 疗程： 急性期：4-6周 巩固期：3-6月 维持期：2-5年 剂量酌减 与其他药物的相互作用,17,不良反应及其处理1,锥体外系不良反应（EPS） 急性肌张力障碍肌注东莨菪碱 口服安坦 静坐不能口服心得安 安定 安坦 减量 类帕金森氏病安坦，考虑减量或换药 迟发性运动障碍预防为主 换药,
6、18,不良反应及其处理2,过度镇静缓慢加药 与组胺H1受体阻断有关 心血管方面不良反应 直立性低血压 立即平卧 （脚高位） 使用去甲肾上腺素、间羟胺（阿拉明）但是不能用肾上腺素 停药、换药 心动过速 内分泌改变减药或换药 抑制下丘脑漏斗结节DA受体导致催乳素水平增高,19,不良反应及其处理3,体重增加和糖脂代谢异常定期检查，换药，改变饮食结构，运动 胆碱能改变有关的不良反应： 口干便秘视力模糊尿潴留 肝脏损害定期检查 保肝治疗 换药,20,不良反应及其处理4,癫痫发作 多见氯丙嗪、氯氮平 降低抽搐阈诱发 氟哌啶醇在治疗癫痫病人时较安全 换药，抗癫痫治疗,21,不良反应及其处理5,恶性综合症 原
7、因多种 严重的锥体外系症状 高热 大汗 意识障碍 处理：停用抗精神病药、支持性治疗、药物（硝苯呋海因、溴隐停）,22,不良反应及其处理6,粒细胞缺乏症 属于严重不良反应 氯氮平多见 定期检测白细胞计数 小于4.0109/L 换药 ，对症治疗,23,主要抗精神病药物,24,第三节抗抑郁药物,25,抗抑郁药物的作用机制和分类,抗抑郁药物分类 三环类抗抑郁药（TCAs） 单胺氧化酶抑制剂（MAOIs） 选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs） 其他递质机制的抗抑郁药 SNRIs NDRIs NaSSA NRI 非典型抗抑郁药 草药（圣约翰草）,26,抗抑郁药物适应证,抗抑郁药物：能治疗各类抑郁状态，
8、但不会提高正常人情绪。 焦虑障碍,27,抗抑郁药物使用原则,早期诊断早期治疗 全程治疗 靶症状与药物选择 剂量滴定和治疗剂量的选择 联合用药的问题：增效剂,28,影响抗抑郁药安全性的因素,与神经递质受体作用相关的不良反应 与药效学相关的药物相关作用与不良反应 与药代动力学相关的药物相互作用与不良反应大多通过CYP450酶降解代谢 过量服用的毒性作用TCAs 戒断综合征,29,病例1：氟西汀华法林安定,83岁，男性，接受抗抑郁治疗，氟西汀20mg/d，安定2.5mg，34次/天；患者由于房颤持续使用华法林，后减量至27.5mg/w 2周后患者因谵妄入院，血压160/90mmHg，医生停用氟西汀，
9、3日后颅内出血，血压192/118mmHg，2日后患者死亡,30,病例1中药物相互作用关系图,31,病例2 帕罗西汀美托洛尔可待因红霉素,52岁，男性，接受美托洛尔200mg/次降压治疗，服用可待因镇痛治疗关节痛，诊断为抑郁症后接受帕罗西汀20mg/d治疗；上呼吸道感染后处方红霉素治疗 3天后，血压下降明显，因头晕、心悸就诊，美托洛尔减量，治疗，100mg/次b.i.d，一周后停用红霉素后血压再次升高,32,病例2中药物相互作用关系图,33,主要抗抑郁药物TCAs,阿米替林 5-HT和NE再摄取抑制剂 多受体阻断导致口干和便秘 镇静 低血压 适应征：抑郁症状（伴有失眠效果好） 禁忌症：严重心脏
10、病 尿潴留 青光眼 前列腺肥大 过量中毒 氯咪帕明 抑制中枢神经系统内5-HT的再吸收作用 适应征：强迫症,34,主要抗抑郁药物SSRIs,结果: 增加突触间隙的5-羟色胺浓度,SSRIs阻断5-羟色胺再摄取。,35,SSRIs药物,西酞普兰,36,SSRIs特点,新型抗抑郁药物与传统药物相比 疗效相当，毒副作用小，使用安全 基本上没有心脏毒性作用 没有或很少有抗胆碱副作用,37,其他递质机制的新型抗抑郁药物,万拉法新（博乐欣、怡诺思） SNRIs5-HT和NE再摄取抑制剂 治疗迟滞性抑郁，不典型抑郁及伴有焦虑的患者 米氮平、米安舍林 NaSSANE与特异性5-HT再摄取抑制剂 对性功能影响小
11、，可作为增效剂 曲唑酮 SARIs5-HT2A受体拮抗剂及5-HT再摄取抑制剂 对失眠效果好，不会造成依赖 瑞波西汀 NRI选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂 治疗疲倦无动力的患者 噻奈普汀 5-HT再摄取促进剂 不通过肝酶代谢，与其他药物不易产生相互作用 吗氯贝胺 RIMA可逆性单胺氧化酶A抑制剂 药物合用问题 恶行高血压 难治性抑郁,38,第四节心境稳定剂,39,心境稳定剂概念,指对躁狂或抑郁具有治疗或预防复发作用 不引起躁狂或抑郁转相，或引起快速循环或躁狂与抑郁混合发作的药物。 适应证： 躁狂症、且有预防作用、 双相者的抑郁发作亦有治疗和预防作用、分裂情感性精神病、精神分裂症伴有情绪障碍和兴
12、奋躁动者。也可以作为抗精神药物治疗的增效药物 包括 碳酸锂 抗癫痫药类心境稳定剂 钙通道拮抗剂 非典型抗精神病药,40,碳酸锂,是最经典，疗效最可靠的心境稳定剂 靶症状是情绪不稳定和躁狂 用于躁狂发作，双相障碍患者的维持治疗 起效时间1-3周 通过肾脏代谢,41,血锂浓度,锂盐的治疗量与中毒剂量很接近，需监测血锂浓度 血锂浓度宜0.6-1.2mmol/L，维持量的血锂浓度为0.4-0.8 mmol/L，不宜超过1.0mmol/L 1.4 mmol/L易致中毒 老年人、服用排钠利尿剂者、大量出汗者，有器质性疾病患者易发生中毒 锂中毒：震颤、共济失调、腹泻、恶心、过度镇静,42,碳酸锂使用方法,开
13、始0.25 t.i.d, 渐加至治疗量800-1800mg/日 维持量为治疗量的一半,43,其他心境稳定剂（四）,卡马西平 锂盐治疗无效、不能耐受锂盐副作用 快速循环型 丙戊酸盐 对混合型 躁狂、 快速循环型 锂盐治疗无效 钙通道阻滞剂 可作为增效剂 非典型性抗精神病药（利培酮、奥氮平、喹硫平） 治疗躁狂症稳定情感 也可以与抗抑郁药合用治疗抑郁症,44,心境稳定剂使用原则,适应征 根据诊断和病期选择用药 定期检测血药浓度 联合用药的问题 维持期用药,45,第五节抗焦虑药物,46,抗焦虑药概述,消除或减轻紧张、焦虑、惊恐、具有稳定情绪和镇静催眠作用的药物 治疗广泛性焦虑，惊恐障碍，失眠等 代表药
14、物 苯二氮卓类 5-HT部分激动剂 作用于苯二氮卓受体的非苯二氮卓类催眠药 -受体阻滞剂 有抗焦虑作用的抗抑郁药 有抗焦虑作用的非典型抗精神病药,47,苯二氮卓类,苯二氮卓类既是抗焦虑药也是镇静催眠药 加强GABA功能而发挥作用 适应证：神经症、失眠、躯体疾病伴发的焦虑、紧张、失眠、自主神经系统紊乱等症状。各类精神病（伴焦虑、紧张恐惧、失眠）以及激越性抑郁、轻性抑郁的辅助治疗。 严重不良反应：呼吸系统抑制 禁忌证：严重心血管疾病、肾病、药物过敏、药物依赖、妊娠头3个月、青光眼、重症肌无力、酒精及中枢抑制剂使用时禁用。老年、儿童、分娩前及分娩中慎用。,48,苯二氮卓类分类及选择,药物选择： 安定
15、持续性焦虑、躯体症状 硝基安定 氟安定 睡眠障碍 舒乐安定 阿普唑仑（佳乐定）还具有抗抑郁作用 氯硝安定抗焦虑、癫痫作用,49,苯二氮卓类药物的使用,从小剂量开始，3-4天达治疗量 治疗量指标 病情开始好转 副反应出现 儿童或老人为成人剂量的一半，过大剂量会导致头晕、或走路不稳 维持治疗：无需长期服药，否则易成瘾，撤药宜逐渐缓慢，突然断药易引起撤药症状,50,苯二氮卓类的撤药症状,撤药症状（又称戒断反应）： 焦虑、激动、易激惹、失眠、震颤、头痛眩晕、多汗、烦躁不安、耳鸣、人格解体及胃肠症状（恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘） 出现撤药症状就表明已存在药物依赖,51,丁螺环酮,5-HT1A受体的部分
16、激动剂 适应症 广泛性焦虑、强迫、酒精依赖、 冲动攻击,52,作用于BDZ受体的非BDZ催眠药,唑吡坦，佐匹克隆等 半衰期短 起效快 不宜成瘾,53,第六节认知改善药,54,分类,改善注意力的药物精神激活药（苯丙胺 哌甲酯 托莫西汀） 改善记忆力的药物胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐 ）自由基清除剂 神经营养剂 代谢增强剂 谷氨酸受体拮抗剂）,55,哌醋甲酯,适应证：ADHD，发作性睡病，难治性抑郁 不良反应较多，慎用,56,第20章精神科的物理治疗,57,电抽搐治疗,电抽搐治疗（ECT）又称电休克 改良型电休克：无痉挛 是一定量的电流通过大脑，引起意识丧失和痉挛发作，从而达到治疗目的的一种方法。,58,59,60,ECT适应证,重性抑郁障碍，有强烈自伤、自杀企图及行为 急性病程，紧张症（拒食、违拗、木僵），分裂情感性症状的药物治疗无效的精神分裂症患者 躁狂症：极度兴奋冲动伤人易激惹 精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受,61,ECT禁忌证,颅内高压 严重的肝脏疾患，严重营养不良等容易造成血清假性胆碱酯酶（PCHE）水平下降或先天性酶缺乏者，犹豫容易导致琥珀酰胆
