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1、1,护理安全（不良）事件分析,压疮 心内科CCU,2,一、病例汇报 二、事件经过 三、原因分析 四、整改措施 五、下一步计划,目 录,3,一、病例汇报,患者：孙振敏 年龄：74岁 诊断：限制型心肌病 心脏扩大 心功能 级 型糖尿病 慢性肾功能不全 肺部感染 入院日期：2015年9月26日 发现压疮日期：2015年11月22日 当时住院天数：57天 压疮来源：院内,4,压疮风险评估：17分,5,期压疮表皮、部分真皮组织缺失 表现为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡,创 面干燥，无渗出液。 压疮部位：右侧臀部1.5*2cm，,患者压疮分期属于：,6,二、事件经过,2015年11月22日2：30，护
2、士在患者频繁小便后协助其翻身时发现右臀部有1.5*2cm的期压力伤：表皮组织缺失，粉红色基底开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出物。立即给予碘伏外涂、避免受压、翻身、保持床单位清洁干燥。 11月23日，科室立即召集相关人员，利用头脑风暴法，大家各抒己见，对此次事件进行分析、讨论。利用鱼骨图进行直接原因分析，采取根本原因分析法，形成整改措施。,7,三、原因分析,年龄大、病程长，长期卧床,夜间疲乏,尿频、无尿管,尿垫，透气性差,周六日值班,低蛋白、糖尿病,8,勤翻身,及时评估 作好记录,严格加强交接班,透明贴保护,护理措施,健康宣教,患者及家属知情同意签字,9,改进措施,10,五、下一步计划,接下来，计划利用1-2个月时间重点关注此类病人，切实履行整改措施，进行效果评价，杜绝此类不良事件发生。,11,汇报完毕,
