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1、1,踝关节正常解剖及损伤性病变的影像表现,赤峰市医院 戴纪男,2,大体解剖与影像解剖,全身第三大持重关节 踝关节包括：胫距关节、远端胫腓关节、距下关节 踝关节组成 1、胫腓骨、距骨、跟骨 2、三个主要韧带组：内侧副韧带、外侧副韧带、韧带联合复合体 3、远端胫腓骨纤维关节,3,踝关节病变的影像检查方法,X线平片 前后位、侧位、踝穴位 CT 平扫、三维重建（MPR、VR） MRI 常规MRI、增强MRI、关节腔造影,4,平片、CT、MRI在踝关节损伤中的合理应用,三者各有优缺点，互为补充。了解三种检查各自的特点，根据病情合理使用。 首选X线平片 优点：平片对骨结构的空间分辨力最高。 显示病灶整体（
2、定位定性），为CT、MR扫描方案的制定提供帮助。 缺点：软组织层次显示差，骨性结果为重叠影像。,5,常规X线平片正位,显示内、外踝，距骨上面及胫骨关节面的影像：踝关节间隙显示清晰，呈八字形或鞍形，顶部横行，中部微凹，两侧斜行部，分别为内、外踝关节间隙，整个关节间隙连续不中断。 远端胫、腓骨关节面，外踝与距骨是重叠的,6,常规X线平片侧位,清晰显示后踝以及距骨的前面的影像 内、外踝相互重叠,7,常规X线平片,正位显示：内踝撕脱骨折、外踝骨折,侧位显示：内踝撕脱骨折、外踝骨折,8,平片、CT、MRI在踝关节损伤中的合理应用,CT密度分辨力高，无结构重叠。 能显示细微骨折，能行多平面重组(MPR)、
3、VR图像，从多方位显示骨折的情况。 显示软组织有无肿胀，关节囊有无积液。 缺点不能显示肌腱、韧带以及软骨的损伤,9,CT检查,10,平片、CT、MRI在踝关节损伤中的合理应用,MR对软组织结构显示最佳，在关节及软组织损伤的定性诊断价值最高。 适合于显示踝关节非骨性结构的损伤，踝关节周围的韧带、肌腱以及关节软骨的损伤 缺点：禁忌症：病情危重患者、有心脏起搏器、人工瓣膜、骨折后植入钢钉及钢板、人工关节、人工耳蜗等不能行MRI检查,11,踝关节的支持结构包括关节囊、内侧和外侧韧带以及骨间韧带。 内侧三角韧带顶端附着于内踝。分为表层和深层纤维，并呈扇形向远端延伸，向前止于足舟骨粗隆，其余的纤维止于载距
4、突和距骨。 外侧韧带复合体包括三条韧带。距腓前韧带最薄弱，容易损伤。距腓后韧带比距腓前韧带强壮，自外踝后方横行或水平走行。跟腓韧带自外踝几乎垂直走行延伸至跟骨外侧面。,踝关节解剖,12,韧 带 显 示 技 术 要 点,T1WI能清晰显示踝关节解剖，T2WI及PD像对显示病变有更大的帮助。 横断面及冠状面能够显示大多数的韧带，应首先考虑行横断面和冠状面扫描，矢状面作为适当的补充,13,正常踝关节韧带MR表现,内、外侧韧带在所有序列中均表现为条或带状低信号改变 由于韧带间脂肪信号的镶嵌，韧带在MRI上常表现为纤维条索样改变,14,正常韧带在MRI所有序列上均表现为低信号 轴位和冠状位能显示其全貌
5、韧带在MRI上表现为纤维索条样改变,15,踝关节韧带损伤MR表现,直接征象 韧带形态学上改变：韧带走行、宽厚度异常；韧带边缘不光整；韧带连续性部分或完全中断 韧带信号异常改变 辅助征象 韧带周围结构改变：脂肪间隙及关节腔异常变化 其他邻近组织或结构的异常改变，包括：骨、软骨损伤、肌腱损伤、关节腔积液等,16,距腓前韧带撕裂,病因病理机制： 最脆弱的外侧韧带，也最先断裂 内翻内旋伴跖屈 距腓前韧带撕裂致内旋受限 并发症：前踝撞击综合征 临床表现为前外踝疼痛，活动受限,17,正常距腓前韧带,18,距腓前韧带（红箭）连续性和张力尚可，但是韧带显著增粗，关节镜下发现主要为瘢痕组织,19,距腓前韧带完全
6、撕裂，残端（蓝箭）增粗，前外间隙见大量积液,20,正常,距腓后韧带,21,22,23,三角韧带,正常,损伤、部分撕裂,24,三角韧带损伤,25,部分撕裂,正常,跟腓韧带,26,跟腓韧带损伤,27,踝关节损伤肌腱部分、完全撕裂,10-20%的跟腱损伤临床上难以判断，MRI成为必要 完全或部分撕裂临床上有时诊断困难，需要影像检查判定， MRI有助于制定治疗方案 X线平片及无法诊断,28,踝关节损伤肌腱部分、完全撕裂,完全撕裂： 跟腱附着点上34cm常见； 矢状位用于T2WI显示肌腱及其周围软组织出血和水肿； 横断位用于显示积液、出血或跟腱炎症变化、评价其它肌腱和踝关节支持带的完整性； 部分撕裂：
7、表现为线状或局灶的高信号和局灶纤维增厚； 肌腱联合处增厚； 慢性损伤：T2WI低到中等信号 ；,29,胫前、胫后肌腱撕裂,病因病理机制： 好发于中年人，胫骨前肌腱多见于登上运动员。 类风湿性关节炎、有副舟骨患者好发。 足踝运动障碍、疼痛。胫骨前肌腱病变可出现块样征。 胫骨后肌腱是维持足弓的重要力量，撕裂后易出现扁足。,30,胫前、胫后肌腱撕裂,MR表现： 胫骨前肌腱较少发生撕裂，一旦发生，多为全肌腱损伤 胫骨后肌腱出现横截撕裂或纵行撕裂 肌腱增粗，原本椭圆形的肌腱横断面变成圆形 可为横向或纵向撕裂；完全或部分撕裂 相应的腱鞘积液和鞘膜增厚 邻近关节见骨关节炎表现,31,胫前肌腱撕裂,T1WI,
8、T2WI,32,33,跟腱断裂,病因病理机制： 有体育运动史，对抗收缩力的足被动背屈（小腿三头肌群） 常位于跟骨上方26cm处发生断裂 类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、糖尿病和痛风 急性断裂：易患因素包括慢性跟腱炎和部分撕裂,34,跟腱断裂,MR表现：（信号+形态） 正常跟腱呈均匀低信号 脂肪抑制T2WI图像上，跟腱内部或跟腱周围软组织出血或水肿表现为信号增高，跟腱断裂/撕裂表现为跟腱连续性中断或不伴波浪状回缩 跟腱近端回缩，跟腱边缘磨损，呈螺旋状形态 撕裂处增粗的近端与远端之间可见疏松的连接,35,跟腱断裂,36,跟腱完全断裂,37,踝关节损伤肌腱部分、完全撕裂,T2WI显示跟腱增粗，呈混杂
9、信号；周围软组织水肿,38,踝关节撞击综合征,踝关节撞击综合征为在运动时踝关节周围软组织或骨相互撞击、挤压所致造成的疼痛状态。主要表现为踝关节慢性疼痛，过度活动时疼痛加剧。 其病因主要为反复微创伤所致软骨损伤，引起韧带、滑膜炎性增生和骨赘产生，关节活动时增生的滑膜嵌入骨赘中而产生挤压疼痛。,39,踝关节撞击综合征,包括骨性撞击和软组织撞击两类。 骨性撞击综合症一般是指距骨和胫骨骨赘之间的撞击。 软组织撞击为关节囊、滑膜、韧带增生、肥厚或瘢痕组织增生所致。,40,踝关节撞击综合征分类,按照损伤部位的不同，踝关节撞击综合症可分为： 1前外踝撞击综合症： 2前踝撞击综合症： 3前内踝撞击综合症： 4
10、内踝撞击综合症： 5. 后内踝撞击综合症： 6. 后踝撞击综合症：,41,前踝撞击,特征:鸟嘴样骨刺 骨刺位置：踝关节囊内胫骨关节面前缘及与之相对应的距骨颈部距骨关节面 随着反复强力背屈时相互接近并撞击， 骨嵴越来越大， 撞击越加明显,病理解剖基础,42,前踝撞击,发生机制 牵引学说：反复过度跖屈，前关节囊附着处张力增加，引起局部牵引性骨赘形成 损伤修复学说：踝关节跖屈时产生的压力反复作用于踝关节引起局部软骨损伤、骨小梁骨折和骨膜出血，最终都以骨性增生形式愈合,43,前踝撞击综合征（Spur formation anterior inferior tibial plafond + talar
11、neck）,胫骨前下骨刺（鸟嘴样）与距骨颈撞击所致损伤；,44,前踝撞击综合征（Spur formation anterior inferior tibial plafond + talar neck）,胫骨关节面前缘及与之相对应的距骨颈部距骨关节面,45,前踝撞击,度：滑膜撞击，X线片显示有炎性反应，骨刺大小为3mm； 度：骨软骨反应性骨赘3mm； 度：严重的外生骨赘，可伴有或不伴有碎裂, 在距骨背侧可见继发性骨赘，常伴有骨赘的碎裂； 度：距骨和胫骨关节骨性关节炎改变。,46,后踝撞击综合症,1.骨性撞击多见，例如距骨后三角骨损伤，距骨或跟骨后突过度增生。 2.软组织撞击表现为后胫腓韧带下部分、横韧带、后踝间韧带的撕裂或肥厚增生。 影像学表现为距骨后三角骨的存在或损伤以及距骨后突骨赘形成，导致踝关节跖屈受限，可伴随拇长屈肌肌腱鞘炎症及邻近滑膜不同程度的炎性增生 。,47,MRI 冠状位T2-FLAIR示踝间后韧带（长箭）,正常后踝韧带,48,后踝撞击综合征,平片可无表现，也可表现为距骨、胫骨后缘的唇样骨质增生,49,后踝撞击综合征,后踝韧带包括胫腓后韧带，距腓后韧带水肿表现 滑膜增厚包绕后踝韧带，滑膜结节 后踝韧带之间可见腱鞘囊肿,50,谢谢！,
