血气分析培训讲学

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1、血气分析,血气分析,血气分析的作用 AG的临床应用 潜在HCO3-(potential bicarbonate) 酸硷失衡预计代偿公式的临床应用 常用的考核酸硷失衡的指标 常用判断低氧血症的参数 酸硷失衡的判断方法,动脉血气分析的作用,判断呼吸功能 判断酸硷失衡,组织氧合状态的监测,氧输运量、氧耗量和氧摄取率 混合静脉血氧分压（PvO2）和血氧含量 混合静脉血氧饱和度（SvO2),氧输运量、氧耗量和氧摄取量,DO2 CaO2CI VO2Ca-vO2CI O2ER VO2/DO2 CaO2 / Ca-vO2 CaO21.34HbSaO2+0.0031PaO2 CvO21.34HbSvO2+0.0

2、031PvO2 Ca-vO2CaO2_-CvO2 CI（心脏指数）,正常值及临床意义,DO2 正常值：520720ml/min.m2 VO2正常值：110180ml/min.m2 O2ER正常值：0.220.30 O2ER为组织从血氧中摄取氧的能力。正常：SaO2 97%，PaO2100mmHg ，SvO2 75% ，PvO240mmHg，CaO2约为200ml/L, CvO2150ml/L, Ca-vO2为50ml。O2ER50ml/200ml25%。,PvO2和CvO2,PvO2正常值：403mmHg CvO2正常值：13ml% 可作为组织缺氧的较好指标 可反映全身组织的供氧情况、心排血量

3、、动脉血氧含量和机体氧耗量的综合指标,SvO2,SvO2为来自全身各静脉的血混合后血氧饱和度，反映了周身氧供和氧需的平衡 SvO2正常值75%左右 临床意义：SvO2正常：心肺功能正常，能输送适当氧饱和度的血流至组织 SvO2下降：氧输送下降或组织氧需增加 SvO2增加：氧供应量增加、组织需氧量下降、组织利用氧降低,判断酸硷失衡,单纯性酸失衡：呼酸、呼硷、代酸、代硷 混合性酸硷失衡 传统：呼酸并代酸、呼酸并代硷、呼硷并代酸、呼硷并代硷 新的进展：混合性代酸（高AG代酸+高CL-性代酸）、代硷 并代酸（代硷并高AG代酸，代硷 并高CL-代酸）、三重酸硷 失衡（呼酸型三重和呼硷型三重）,AG的临床

4、应用,AG=Na+-(HCO3-+Cl-) 未测定阳离子（UC）和未测定阴离子之差（UA） AG升高 体内存在过多UA：乳酸根、丙酮酸根、磷酸根、硫酸根。 UA HCO3- 高AG代酸,AG的用途,高AG代酸 代硷并高AG代酸 混合性代酸 呼酸并高AG代酸 呼硷并高AG代酸 三重酸硷失衡,AG应用时注意事项,同步测定动脉血气和电解质 排除实验误差引起的假性AG升高 结合临床综合判断 AG升高的标准：AG正常范围8-16mmol/L,AG16mmol/L可判断这高AG代酸,根据电中和原理,高AG代酸： HCO3-= AG 高Cl性代酸： HCO3-= Cl-,呼硷代偿性HCO3-也符合此规律 代

5、硷： HCO3-= Cl-呼酸引起的代偿性HCO3-也符合此规律, HCO3- AG 或 HCO3- Cl-,混合性代酸： HCO3-= Cl- + AG 代硷+高AG代酸： HCO3- AG TABD：呼吸因素 HCO3- = Cl- ；代硷也符合 HCO3- = Cl- ；高AG代酸 HCO3-= AG 。三者混合结果是 HCO3- AG, HCO3- Cl, HCO3-= Cl- + AG,潜在HCO3-,是指排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖之后的HCO3- 潜在HCO3-=实测HCO3-+ AG 意义可揭示代硷+高AG代酸和TABD中的代硷存在 高Cl-性代酸： HCO3-= Cl-

6、，AG不变 高AG代酸： HCO3-= AG， Cl-不变,潜在HCO3-,代硷+呼酸：HCO3-代偿性升高，符合： HCO3-= Cl-，AG不变 呼硷： HCO3-代偿性下降，符合： HCO3-= Cl-，AG不变。 呼酸型TABD：呼酸引起的HCO3-代偿性升高，符合 HCO3-= Cl-；高AG代酸： HCO3-= AG；代硷： HCO3-= Cl-。三者混合： HCO3-= Cl- + AG。 判断三重酸硷失衡应该用潜在HCO3-与预计HCO3-值相比，不应用实测HCO3-,潜在HCO3-的应用,pH7.40,PCO240mmHg, HCO3-24mmol/L,K+3.8,Na+14

7、0,Cl-90 分析：AG=140-（24+90）=2616，高AG代酸， AG=26-16=10，潜在HCO3-=实测HCO3-+ AG=24+10=3427，示代硷。结论：代硷 并高AG代酸,常用酸硷失衡代偿公式,酸硷失衡预计代偿公式的应用,PH7.32,PCO2: 60,HCO3: 30 分析：1.PCO2为6040、HCO3为30 24、PH7.327.40,判断原发失衡为呼酸； 2.选用呼酸代偿公式HCO3-=0.35 PCO25.58.预计HCO3-=24+ HCO3-=24+7 5.58=31 5.58=25.4236.58。 3.实测HCO3-为30mmol/L，落在此范围内。

8、 结论：呼酸,常用考核酸硷失衡的指标,pH PCO2 HCO3- (actual bicarbonate,AB) 标准碳酸氢盐（standard bicarbonate,SB) 缓冲硷(buffer base,BB) 硷剩余（base excess,BE) 总CO2量（TCO2) CO2结合力（CO2-CP),p,PHlog1/H+ 反映体内总酸度的指标,受呼吸和代谢因素共同影响 正常值：动脉血7.35-7.45(7.40) 静脉血低0.03-0.05 酸血症：pH7.35 硷血症：pH7.5,PCO2,血浆中物理溶解的CO2分子产生的压力 正常值：动脉脉血34-45mmHg(40) 静脉血高

9、5-7mmHg 是衡量酸硷失衡呼吸因素的唯一指标 PCO2 45:呼酸或代硷的呼吸代偿 PCO2 35:呼硷或代酸的呼吸代偿,HCO3-,隔绝空气的血液本在实验条件下所测得的血浆HCO3值 正常值：22-27mmol/L(24) 反映酸硷平衡代谢因素的指标 HCO3 22:见于代酸或呼硷代偿 HCO3 27:见于代硷或呼酸代偿,Standard Bicarbonate,标准条件下(PCO2 40mmHg, SaO2 100%,37oC)测得的HCO3-值 反映酸硷平衡代谢因素 正常值:22-27mmmol/L,AB=SB ABSB 见于代硷或呼酸代偿 ABSB见于代酸或呼硷代偿,Buffer

10、Base,体液中所有缓冲阴离子的总和,包括HCO3-,Pr-,Hb- 血浆缓冲硷:HCO3-+Pr-=24+17=41mmmol/L 全血缓冲硷: HCO3- +Pr-+Hb-=41+0.42 15=47.3mmmol/L 仅BB降低:贫血,Base Excess,表示血浆硷储备量增加或减少的量 正常范围:3mmmol/L BE正值表示缓冲硷增加,BE负值表示缓冲硷减少 反映酸硷平衡代谢性因素的指标,TCO2,化学结合(24mmol/L)和物理溶解的CO2量(0.0340=1.2mmol/L) 正常值:25.2mmol/L 意义同HCO3-,CO2-CP,血浆中呈化合状态的CO2量 理论上与H

11、CO3-大致相等 因有NaHCO3等因素干扰,比HCO3-偏高 意义同HCO3-,常用判断低氧血症的参数,氧分压(PO2) 血氧饱和度(SO2) 氧合指数(PO2/FiO2) 肺泡-肺动脉氧分压差(P(A-a)O2) 肺内分流量(Qs/Qt),PO2,血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力 PaO2 80-100mmHg;PvO2 40mmHg PvO2 不仅受呼吸功能影响,也受循环功能影响 判断呼吸衰竭,血氧饱和度(SO2),SO2=氧合血红蛋白/全部血红蛋白 100% SaO2 正常范围:95%-99% 血氧含量:化学结合量+物理溶解量 CaO2=1.34ml/g Hb(g/100ml ) S

12、aO2(%)+0.003/(mmHg.100ml) PaO2 100ml的血约含20ml氧,氧合指数,正常值:400-500mmHg ALI: 小于300 ARDS: 小于200,(P(A-a)O2),正常生理条件下,呼吸空气时为10mmHg 吸纯氧时不超过60mmHg ARDS:(P(A-a)O2)增大.吸空气时:可达50;吸纯氧时:可超过100mmHg (P(A-a)O2)=PAO2-PaO2 PAO2=PiO2-PaCO2/R=FiO2 (PB-47)-PaCO2/R,肺内分流量(Qs/Qt),正常可有小量解剖分流,小于3% ARDS:V/Q严重降低,Qs/Qt大于10% Qs/Qt=

13、P(A-a)O2 0.0031/ P(A-a)O2 0.0031+(CaO2-CvO2),酸硷失衡的判断方法,核实实验结果是否有误差 分清原发与继发(代偿)变化 分析单纯性和混合性酸硷失衡 用单纯性酸硷失衡公式来判断 结合临床表现、病史综合判断,核实实验结果是否有误差,pH、PCO2和HCO3-三个变量符合H-H公式（pH=pK+logHCO3-/PCO2) 可用Hebderson公式来判断。H+=24PCO2/ HCO3- pH与 H+换算公式：pH7.17.5范围内，pH每变动0.01单位， H+往向反方向变化1mmol.先将pH换成 H+。pH7.40时 H+为40mmol/L,然后将

14、H+、PCO2、 HCO3-代入Henderson公式,举例,pH7.35,HCO3-36, PCO2 60 pH7.35比7.40下降0.05,即 H+应比40高5mmol/L为45， 将数值代入Henderson公式452460/36 结论：此结果有误,分清原发与代偿变化,酸硷失衡代偿必须遵循以下规律： PCO2、HCO3-任何一变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化，即两者呈同向变化 原发失衡变化必大于代偿变化,结论,原发失衡决定了pH值是偏硷抑或偏酸 PCO2和HCO3-呈相反方向变化，必有混合性酸硷失衡 PCO2和HCO3-明显异常同时伴pH值正常，应考虑有混合性酸硷失衡存在

15、,举例,pH7.32, PaCO230mmHg,HCO3-15mmol/L 分析： PCO23040，可能为呼硷； HCO3-1524,可能为代酸，但因pH7.32 7.40偏酸， 结论：代酸,举例,pH7.35, PaCO260mmHg,HCO3-32mmol/L 分析： PCO26040，可能为呼酸； HCO3-32 24,可能为代硷，但因pH7.35 7.40偏酸， 结论：呼酸,分析单纯性和混合性酸硷失衡,PCO2升高同时伴HCO3-下降，肯定为呼酸合并代酸 PCO2下降同时伴HCO3-升高，肯定为呼硷合并代硷 PCO2和HCO3-呈明显异常同时伴pH值正常，应考虑 有混合性酸硷失衡的可

16、能,举例,pH7.22, PaCO250mmHg,HCO3-20mmol/L pH7.57, PaCO232mmHg,HCO3-28mmol/L pH7.37, PaCO275mmHg,HCO3-42mmol/L,用单纯酸硷失衡预计代偿公式来判断,通过动脉血pH、PaCO2、HCO3-三个参数，结合临床来判断原发失衡 根据原发失衡选用合适公式 将公式计算结果与实测的PaCO2或HCO3-相比作出判断。若在公式计算范围内判断为单纯性，在范围之外判断为混合性 若并发高AG代酸的混合性酸硷失衡，则应计算潜在HCO3-,举例,pH7.53, PaCO239mmHg,HCO3-32mmol/L PaCO2=0.9HCO3-5 pH7.39, PaCO224mmHg, HCO3-14mmol/L PaCO2=1.5 HCO3-+8 2,结合临床表现、病史综合判断,pH7.45, PaCO252mmHg,HCO3-35mmol/L 椐代硷预计代偿公式计算：PaCO244.954.9mmHg,结论为代硷 但是结合病史，患难与共者系肺心病人，原有血气为呼酸，以改善通气治疗后，病情有明显