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1、1,吉林大学第一医院耳鼻咽喉-头颈外科,孙乐,咽部解剖antomy of pharynx,2,咽pharynx,呼吸道与消化道的共同通道 上起颅底，下达环状软骨平面下缘，相当于第6颈椎食管入口平面 成人全长约12cm。 分为鼻咽、口咽和喉咽三部。,3,咽的分部,鼻咽,口咽,喉咽,4,鼻咽（nasopharynx）,鼻咽部又称上咽部，位于颅中窝底与 软腭平面间，为顶部呈圆形的近似立 方形腔道，连接鼻腔和口咽部。 顶壁：呈穹隆状，以纤维膜贴于蝶 骨体及枕骨基底部的下面，顶壁外侧 邻近破裂孔，肿瘤常经此侵入颅内； 后壁：平对第一、二颈椎，顶壁与 后壁交界处粘膜下有丰富的淋巴组 织，构成咽扁桃体； 前
2、壁：正中为鼻中隔的后缘，两侧 为后鼻孔； 底壁：由软腭及其后边缘与咽后壁 之间的鼻咽峡构成； 侧壁：在相当于下鼻平面、距下鼻甲后 端115cm处有咽鼓管咽口，其后上方 为咽鼓管圆枕，圆枕后上方的凹陷为咽隐 窝，是鼻咽癌好发部位。,5,电子鼻咽镜下鼻咽部图像,6,鼻咽侧壁像,7,鼻咽癌好发部位:,咽隐窝和鼻咽顶后壁。,鼻咽癌像,8,口咽（oropharynx）,口咽部又称中咽部，位于 软腭平面以下和会厌上缘平 面以上，上接鼻咽部，下续 喉咽部。上壁：软腭前面， 包括悬雍垂；前壁：上份为 咽峡，由悬雍垂、软腭游离 缘、舌腭弓、咽腭弓构成， 两弓之间为扁桃体窝，腭扁 桃体位于此窝内。,9,喉咽（la
3、ryngopharynx）,喉咽部又称下咽部，位于会 厌上缘至环状软骨下缘平面 之间，上接口咽，下续食管。 前壁：为会厌、杓会厌襞 和杓状软骨所围成的喉入 口； 后壁：平对第四至第六颈 椎； 侧壁：为梨状窝。,梨状窝,环后,10,梨状窝,喉 咽 部 纤 维 镜 像,会 厌 谷,环 后 隙,11,咽壁的分层,粘膜层：与咽鼓管、鼻腔、口腔和喉的粘膜连续。 鼻咽部：假复层纤毛柱状上皮 口咽、喉咽：复层扁平上皮 纤维层：腱膜层 肌 层：3对横行的咽缩肌，3对纵行咽提肌， 5对腭肌。 外膜层：筋膜层,12,咽后隙（retropharyngeal space）：位于椎前筋膜 和颊咽筋膜之间。上起颅底，下至
4、上纵隔。中线处 被咽缝分为左右两侧，且互不相通。婴幼儿有较多 淋巴结，儿童期逐渐萎缩。婴幼儿多见咽后脓肿。 咽旁隙（parapharyngeal space）：位于咽外侧壁 和翼内肌筋膜之间，与咽后隙仅一薄层筋膜相隔， 左右各一，形如锥体。锥底向上至颅底，锥尖向下 达舌骨。内侧与扁桃体相邻，外侧为下颌骨升支与 腮腺的深面与翼内肌，后界为颈椎前筋膜。,咽筋膜间隙,13, 咽筋膜间隙pharyngeal fascial space 口咽部左侧 横断面示意图,14,15,咽后壁脓肿，婴幼儿多见,16,咽部淋巴组织,咽部淋巴组织丰富，包括扁桃体、淋 巴结和淋巴滤泡。淋巴组织互相通连 构成淋巴环： 内环
5、由咽扁桃体、咽鼓管扁桃体、 腭扁桃体、舌扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡等构成，位于呼吸道和消化道的入口处； 外环由咽后淋巴结、下颌角淋巴结、颌下淋巴结、颊下淋巴结组成。 两环内淋巴组织互相通连，且内环淋巴流向外环，外环淋巴流向颈外侧淋巴结。,17,鼻咽部淋巴管主要集中于 侧壁的前后方，淋巴先汇入 咽后壁下纤维组织内的外侧 咽后淋巴结，再汇入颈深上 淋巴结。鼻咽部淋巴管也可 直接汇入颈深淋巴结或副神 经淋巴结链。,18,腺样体位于鼻咽部，又称咽扁 桃体，位于鼻咽顶与后壁交界处， 形似半个剥皮橘子，表面不平，有 5-6条纵行沟隙，居中的沟隙最 深，形成中央隐窝。在其下端有时 可见胚胎期残余的凹陷，
6、称咽囊。 腺样体出生后即存在，6-7岁时最 显著，一般10岁以后逐渐退化萎缩。,19,颈深淋巴链,鼻咽癌NPC 向下转移 最常到 什么地方呢？,20,鼻咽癌NPC颈深淋巴结转移,21,口咽部淋巴组织：腭扁桃体为咽 部最大的淋巴组织，位于扁桃体窝 内，由淋巴滤泡、结缔组织网架和滤 泡间的间质组织三部分构成。扁桃体 包膜的结缔组织伸入扁桃体组织内， 形成小梁，在小梁之间为淋巴滤泡。 滤泡分皮层和生发中心两部分，滤泡 间组织为发育期的淋巴滤泡。扁桃体 可分为内侧面(游离面)、外侧面(深 面)、上极和下极。内侧面覆盖复层鳞 状上皮，上皮向扁桃体实质内陷入形 成620个隐窝，为扁桃体隐窝，其中 最高、最
7、大者为扁桃体上隐窝。,口咽前部淋巴管引流要汇入下颌角淋巴结，口咽后部淋巴管引流至咽后淋巴结。上述淋巴管最后均入颈深淋巴结。,22,喉咽部淋巴组织：喉咽前部淋巴管与喉上区淋巴 管合成淋巴干，汇入二腹肌下淋巴结或颈内静脉淋 巴结。喉咽后淋巴管汇入咽后外侧淋巴结再至颈内 静脉淋巴结。,23,咽部血管,动脉：由颈外动脉的分支供应咽部： 咽升动脉：咽支分布于咽上缩肌、咽中缩肌、茎突咽肌； 腭支分布于软腭、扁桃体和咽鼓管。 甲状腺上动脉：咽支分布于下咽部。 面动脉：腭升动脉分布于软腭、扁桃体及咽鼓管；扁佻体 动脉分布于扁桃休中部及其附近咽壁。 舌背动脉：舌背动脉分布于占腭弓、扁桃体、软腭和会厌。 上颌动脉
8、：腭降动脉分布于口腔粘膜、软腭和扁桃体；翼 管动脉分布至鼻咽上部。 静脉：咽部静脉在咽后壁形成咽静脉丛，向上与翼丛交通，向下与甲 状腺下静脉和舌静脉联系或直接与面静脉或颈内静脉交通。,24,扁桃体的血管,扁桃体的血液供应丰富，动脉有5 支，均来自颈外动脉分支 。 腭降动脉：上颌动脉分支。 腭升动脉：面动脉分支。 面动脉扁桃体支：分布于扁桃 体实质，主要供血动脉。 咽升动脉扁桃体支。 舌背动脉：来自舌动脉，分布 于扁桃体下端。,25,咽部神经,咽部神经主要来自由舌咽神经 咽支、迷走神经支、副神经及交感 神经构成的咽丛，其中运动神经主 要来自副神经，而鼻咽上部、软腭 及扁桃体上端的感觉为三叉神经的
9、 上颌神经所支配，扁桃体下端的感 觉直接由舌咽神经未经咽丛的分支 所支配。,26,咽的生理功能 physiology of pharynx,27,（一）呼吸功能 正常呼吸时的空气经过鼻和咽腔时，软腭必须保持松 弛状态，若鼻或鼻咽有阻塞，就将影响鼻腔的正常呼吸作 用，而张口呼吸。咽腔粘膜内富有腺体，故仍有继续对空 气加温、湿润的作用。,28,（二）言语形成 发音时咽腔可改变形状而 产生共鸣，使声音清晰、悦耳， 其中软腭的作用尤为重要。,29,（三）保护和防御功能 咽肌运动对机体起着重要的保护作用，在吞咽和呕吐时，咽肌收 缩可暂时封闭鼻咽和喉部，使食物不致返流入鼻腔或吸入气管。若 有异物进入咽部，
10、可因咽肌收缩而阻止下行，产生呕吐反射，吐出 异物。 来自免疫学的深入研究，认为扁桃体内具有产生抗体的B细胞和T 细胞，并含有数种免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM、IgD、IgE等），具 有体液免疫和细胞免疫的双重抗感染的免疫功能。,30,（四）调节中耳气压功能 咽鼓管咽口的开放，与咽肌的运动，尤其是吞咽运动密切相关。咽鼓管不断随着吞咽启闭，以维持中耳内气压。,31,（五）扁桃体的免疫功能 扁桃体属于末梢免疫器官，扁桃体生发中心含有各种吞噬细胞，并产生多种具有天然免疫力的细胞和抗体。,32,（六）吞咽功能 当吞咽的食团接触舌根及咽峡粘膜时即引起吞咽反 射。食团到咽腔时软腭上举，关闭鼻咽腔，舌根
11、隆起，咽 缩肌收缩，压迫食团向下移动，由于杓会厌肌、甲会厌肌 及甲舌骨肌等收缩及舌根隆起，使会厌复盖喉口，在呼吸 发生暂停的同时，使声门紧闭，喉上提，梨状窝开放，食 团越过会厌进入食管。,33,咽的症状学 symptom of pharynx,34,（一）咽痛 最为常见的症状，除可因咽部疾病或咽部邻近器官疾病引起外，也可为全身性疾病的伴随症状。,35,（二）咽异常感觉 自觉咽部有毛刺、异物、堵塞等异常感觉。 1、咽部及其周围组织的器质性病变 2、功能性因素,36,（三）吞咽困难 吞咽是一系列复杂而协调的反射运动，当支配吞咽运动的神经、肌肉及口腔、咽、喉等处病变时，可引起吞咽运动障碍 1、功能障
12、碍性 疼痛及先天性疾病 2、梗阻性 咽部或食道狭窄、肿瘤或异物等 3、瘫痪性 中枢病变等,37,（四）构音异常 咽腔是发声的共鸣腔，腭与舌是协助发声的重要器官。 1、口齿不清与音色改变 2、打鼾,38,（五）腭咽反流 饮食不能顺利通过咽部进入食道而反流到口腔、鼻咽和鼻腔时，称为饮食反流，又称为腭咽反流。,39,急性扁桃体炎 acute tonsillitis,40,概 念,是腭扁桃体的一种非特异性急性炎症，常伴有一 定程度的咽粘膜及咽淋巴组织的急性炎症。中医 称扁桃体为“乳蛾”，称急性扁桃体炎为“烂乳娥” 或“喉娥风”。常发生于儿童及青少年。,41,致病菌,主要致病菌为乙型溶血性链球菌，葡萄球
13、菌，肺 炎球菌。腺病毒也可引起本病。细菌和病毒混 合感染也不少见。,42,病 因,细菌可能是外界侵入的，亦可能系隐藏于扁桃体隐窝内的 细菌，当机体抵抗力因寒冷，潮湿，过度劳累，体质虚 弱，烟酒过度，有害气体刺激等因素骤然降低时，细菌繁 殖加强所致。 有时则为急性传染病的前驱症状，如麻疹及猩红热等。 急性扁桃体炎往往是在慢性扁桃体基础上反复急性发作。,43,病 理,急性充血性扁桃体炎亦称急性卡他性扁桃体炎，主要表现 为扁桃体充血、肿胀、表面无脓性分泌物。 急性化脓性扁桃体炎包含急性隐窝性扁桃体炎和急性滤泡性 扁桃体炎，表现为扁桃体及腭弓明显充血，扁桃体肿大，表面有脓性分泌物。隐窝型表现隐窝口有黄
14、白色脓点，有时渗出物可融合成膜状，不超出扁桃体范围，易于拭去而不遗留出血创面。滤泡型主要表现为扁桃体实质之淋巴滤泡充血，肿胀、化脓，扁桃体形成蛋白色小隆起。,44,45,46,临床表现,全身症状：起病急、恶寒、高热、可达3940 ，尤其是幼儿可因高热而抽搐、呕吐或昏睡、 食欲不振、便秘及全身酸困等。 局部症状：咽痛明显，吞咽时尤甚，剧烈者可放 射至耳部，幼儿常因不能吞咽而哭闹不安。儿童 若因扁桃体肥大影响呼吸时可妨碍其睡眠，夜间 常惊醒不安。,47,检 查,病人呈急性病容。 咽部粘膜弥漫性充血，以扁桃体及两腭弓最严重。 腭扁桃体肿大，表面可见黄白色脓点或在隐窝口 处有黄白色或灰白色点状豆渣样渗
15、出物。 下颌角淋巴结常肿大。,48,49,诊断和鉴别诊断,急性扁桃体炎一般都具有典型之临床表现，故不 难诊断。血、尿常规检查、血小板计数及咽拭子 涂片检查和细菌培养，对于与其他疾病的鉴别诊 断有其重要意义。须注意与咽白喉、猩红热、流 行性出血热、溃疡膜性咽峡炎、单核白细胞增多 症，粒性白细胞缺乏症及淋巴白血病等相鉴别。,50,51,并发症,局部并发症：炎症可向周围扩散，引起扁桃体周 围蜂窝织炎、扁桃体周围脓肿，也可引起急性中 耳炎、急性颈淋巴结炎及咽旁脓肿等。 全身并发症：多认为系变态反应所引起，可并发 与溶血性链球菌感染有关的风湿热，急性血管球 性肾炎，心肌炎，关节炎等，应特别警惕心肌炎 病
16、人的突然死亡。,52,治 疗,一般疗法。本病具有传染性，患者要隔离。 抗生素应用。为主要治疗方法。青霉素首选。 局部治疗。 中医中药。 手术治疗。特别是已有并发症者，急性炎症消退 后行扁桃体切除术。,53,慢性扁桃体炎chronic tonsillitis,54,病 因,链球菌和葡萄球菌为本病的主要致病菌。 急性扁桃体炎反复发作或因隐窝引流不畅，而致 扁桃体隐窝及其实质发生慢性炎症病变。也可发 生于某些急性传染病之后。 发生机制尚不清楚，近年认为与自身变态反应有 关。,55,病 理,增生型：腺体肥大、质软，突出于腭弓之外。 纤维型：腺体小而硬，常与腭弓及扁桃体周围组 织粘连。 隐窝型：腺体隐窝内有大量脓栓或隐窝口因炎症 瘢痕粘连。,56,临床表现,主要症状是反复发作急性扁桃体炎。也有部分患者无明显 急性发作史。 表现为经常咽部不适，异物感，发干，痒，刺激性咳嗽， 口臭等症状。儿童过度肥大的扁桃体可引起呼吸、吞咽、 语言障碍。若伴有腺样体肥大可引起鼻塞、鼾
