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1、技术规范标准农村农药中毒的规范化急救技术讲义钡盐中毒；呼吸气中大蒜臭味，提示有机磷中毒；酒味提示甲醇或乙醇中毒；昏迷、反复抽搐或癫痫样发作，考虑有机氟杀鼠剂、毒鼠强中毒；面色潮红、皮肤干燥、心动过速、烦躁谵妄，考虑莨菪类中毒等。3急性中毒具有一些特殊的发病特点：（1）发病急，病情变化快，抢救不当死亡率高。（2）某些中毒有一定的潜伏期，在潜伏期可无明显症状，易造成漏诊误诊。（3）“假愈期”：如一氧化碳中毒清醒后，经260天后，一些病人出现痴呆、瘫痪等精神神经症状；氮氧化物中毒后两周，可发生阻塞性毛细支气管炎；急性有机磷中毒症状消失后23周出现迟发性周围神经病。4.临床上遇到不明原因的昏迷、休克、
2、抽搐、精神异常、呼吸困难、肝肾功能损害等应想到急性中毒的可能;在一些内科疑难病例,或已诊断为某疾病,但又不能完全满意解释或疾病进程与已诊断的疾病不一致,也应将中毒列为常规鉴别诊断。5.试验性治疗如遇昏迷病人用氟马西尼。静脉注射后清醒，提示为苯二氮卓类药物中毒。6.毒物标本、呕吐物、血、尿等毒物特异性检测，可为诊断提供依据。7.急性中毒诊断应包括：毒物或种类；中毒途径；严重程度。符合三项原则：毒物接触史；毒物的毒效应和临床症状体征相一致，并且毒物效应出现时间、顺序符合某毒物中毒的临床表现规律；毒物可能吸收的剂量与中毒严重程度相一致。8.急性中毒误诊常见原因：未想到中毒；对毒物的特征性临床表现不认
3、识，常发生在较少见的毒物中毒；在急性中毒早期特异性表现出现以前，根据非特异性表现诊断为一般疾病；仅根据某项表现，不作全面分析，就匆忙诊断。第二节急性中毒的治疗原则急性中毒的治疗：清除未吸收的毒物；加快已吸收的毒物排除；有特异性解毒药的要尽快足量使用；积极对症治疗。1.清除未吸收的毒物根据毒物进入体内的途径和代谢排泄途径不同选用相应的方法。经消化道：活性炭应用活性炭为强烈吸附剂，适用于大多数经口服中毒者、有明显肝肠循环的药物。如苯巴比妥、洋地黄毒甙、茶碱。除直接吸附外，还有“胃肠透析”作用，在肠液与血液之间建立浓度差，过量毒物从血液中弥散到肠液而被吸附。成人50100g加入100200ml水，于
4、洗胃后胃管内灌入，视病情46小时一次，反复应用。与甘露醇一同服用可使活性炭加速通过肠道。活性炭对下列化学物不吸附或吸附不良：腐蚀性毒物、重金属、酒精、氰化物等。催吐适用于非腐蚀性经口中毒者。禁忌用于昏迷、抽搐发作、呼吸抑制、严重心脏病、主动脉瘤、食管静脉曲张、溃疡病活动期及孕妇。方法：可用机械刺激，如用手指、羽毛等刺激咽后壁。洗胃原则为尽早、反复、彻底，即使服毒超过6小时亦应洗胃。其方法有：口服法、胃管法及剖腹洗胃法。胃管法适用于昏迷和不合作的病人，插管后必须证实胃管确已进入胃内，方可灌入洗胃液。洗胃同时要注意保持呼吸道通畅。剖腹洗胃法适用于一次口服大量毒物，中毒后喉头水肿、食管痉挛不能置入胃
5、管，或饱餐后胃管反复阻塞者。可能情况下根据毒物性质选择不同的洗胃液。洗胃液宜在36370C，每次300ml左右，儿童酌减。按先出后入、快出快入、出入量大致相近的原则，反复洗胃，直至洗出液清澈无味为止。常用的洗胃液见表1。导泻常用的药物有：硫酸钠2040g，溶于生理盐水100200ml，洗胃后口服或经胃管灌入。也可用硫酸镁2040g，方法同硫酸钠，但已有中枢神经系统抑制、肾功能不全者禁用。20%甘露醇250ml500ml一次口服或胃管灌入，也可试用于上述药物无效的病人。表1常用的洗胃液及其适应征禁忌征洗胃液适应征禁忌征生理盐水或清水毒物性质不明的各种急性中毒儿童不宜清水2%-5%碳酸氢钠溶液5%
6、硫酸钠溶液1：5000高锰酸钾5%活性炭悬液浓茶鸡蛋清、牛奶、豆浆白陶土混悬液有机磷、氨基甲酸酯类、杀虫脒钡盐中毒毒蕈类、生物碱、巴比妥、阿片类等河豚、生物碱乌头、发芽马铃薯腐蚀性毒物、硫酸铜、百草枯敌百虫、强酸“1605”（对硫磷）经皮肤黏膜进入者应立即除去被污染的衣物，用大量清水或肥皂水彻底清洗，特别要重视毛发、指甲、皮肤皱折等隐蔽部位。局部一般不用化学拮抗剂。经呼吸道进入者，立即将病人脱离有毒环境，高流量吸氧，积极排除呼吸道内残留毒气。2.加速排除已吸收的毒物氧、高压氧用于气体毒物吸入中毒，加速经呼吸道毒物排出。利尿：促进毒物从肾脏排除。方法：快速输液。无脑水肿、肺水肿时，每小时输液50
7、01000ml。利尿剂：常用呋塞米（速尿）2040mg静脉注射。注意易致水电解质紊乱。也可用20%甘露醇250ml静脉滴注。改变尿液酸碱性：碱化尿液可用5%碳酸氢钠静脉滴注，尿液PH8，使水杨酸盐、巴比妥盐、异烟肼等离子化，不易在肾小管被重吸收而有利排除。碱化尿液应慎防低血钾。酸化尿液：静脉应用维生素C使尿液PH60%，透析法不能透除，活性炭不能吸附的严重中毒如毒蕈、蛇毒及药物、化学物中毒等。血液透析或灌流指征见表15-2。表2血液透析或灌流指征1. 毒性作用迟发或代谢后有毒的毒物中毒如甲醇、乙二醇、百草枯2. 可透析清除的毒物且清除速度超过体内肝、肾自然清除3. 心肺肝肾等脏器功能不全，正常
8、排毒机能损害，如并发急性肝肾功能衰竭4. 经积极治疗病情仍进行性恶化的中毒换血疗法对常规抢救无效的重度中毒、发生溶血、高铁血红蛋白血症的中毒，如水杨酸盐、硝酸盐、亚硝酸盐、磺胺、含氮化合物等引起高铁血红蛋白血症或溶血的中毒，可用换血疗法。也可用于重症一氧化碳中毒。方法：血压正常时先放血后输血；低血压时先输血后放血，每次换血600800ml，每46小时换血一次，输血量应超过放血量。3.应用特效解毒药特效解毒药是指对某一种毒物具有特异性解毒作用。急救时应早期应用，剂量适当。应用特效解毒药时，不能忽视对症支持治疗。急诊医生要熟知常用的特效解毒剂见表3。表3特效解毒剂适应征及注意事项特效解毒剂适应征注
9、意事项碘解磷定、氯磷定乙酰胺维生素k1纳诺酮亚甲蓝（美蓝）及维生素C维生素B6亚硝酸钠二巯基丙醇氟马西尼有机磷农药中毒有机氟中毒敌鼠中毒、华法令中毒阿片类中毒、乙醇中毒亚硝酸盐、苯胺等致高铁血红蛋白血症中毒急性异烟肼中毒急性氰化物中毒急性砷、汞中毒苯二氮卓类中毒碘解磷定禁与碳酸氢钠合用，禁肌肉注射小剂量（12mg/kg）低浓度（1%2%），反复应用3%亚硝酸钠10ml缓慢静注继之以25%硫代硫酸钠50ml静注4.对症治疗急性中毒大多无特效解毒药物。针对临床表现及时对症治疗，原则是挽救病人生命，维护脏器功能、解除病人痛苦。昏迷密切监测生命体征、神志、瞳孔、反射；保持呼吸道通畅；加强护理，定时翻身
10、拍背、清洁口腔、导尿、防止坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染；适当应用促醒药、脑保护药如纳诺酮、氯酯醒、胞二磷胆碱等；脑水肿时用脱水剂如甘露醇、地塞米松等。肺水肿中毒性肺水肿若为非心原性，可用大剂量糖皮质激素，减少血管通透性。一般慎用吗啡。有机磷中毒肺水肿使用阿托品。呼气末正压通气可减轻肺水肿，改善缺氧。惊厥、抽搐一般治疗护理同昏迷；加强约束，防止坠床；保持环境安静，减少刺激；控制惊厥，可用安定mg静脉注射、苯巴比妥.肌肉注射。呼吸抑制刺激性气体或腐蚀性毒物致使喉头水肿或痉挛，立即行气管插管或气管切开；中枢性呼吸抑制使用呼吸兴奋剂；呼吸肌无力者，若PaO50应谨慎（特别注意百草枯）凡有特效解毒药的急
11、性中毒，在CPR的同时，应立即正确使用氰化物氰化物解毒剂有机磷抗胆碱药、胆碱酯酶复能剂生物毒抗毒血清洋地黄洋地黄特异性抗体复苏用药：根据毒物的毒理作用，注意复苏用药的忌宜如有机磷，锑剂，乌头类生物碱引发心律失常、心源性休克，宜用大剂量的阿托品；而五氯酚钠及抗胆碱药中毒，禁用阿托品。氯代羟类，有机氯农药，某些有机溶剂，它们能引起心脏对肾上腺素过敏，如心脏停博，此时并不禁用肾上腺素。（8）心肺复苏成功，或无自主呼吸已用人工呼吸，在维持呼吸、循环基础生命指征稳定的情况下，应尽快作清除毒物处理，防止复苏的并发症，防止再次心博停跳。二尽早，足量使用特效解毒剂（1）神经性毒剂：沙林，有机磷农药如敌敌畏等，
12、抗胆碱药：阿托品，长托宁胆碱酯酶复能剂：氯磷定，双复磷，解磷定注射液（2）氢氰酸和氰化物中毒a.亚硝酸盐硫代硫酸钠疗法使用亚硝酸异戊酯，3%亚硝酸钠10ml，20%硫代硫酸钠75100ml（10ml/min），重症患者11.5小时后可重复用药。12次后改为单用硫代硫酸钠（10g/d），57天即可。b氨基苯丙酮（PAPP）（3）重金属中毒：a.氨羧络合剂：依地酸钙钠b.巯基络合剂：二巯丙醇c.其他络合剂：去铁胺（4）砷中毒：二巯基丙醇（BAL）、二巯基丙环酸钠等（5）砣中毒：a.普鲁士蓝口服中毒：先催吐；普鲁士蓝250mg/kg+15%甘露醇200ml，每天四次。（砣能与普鲁士蓝分子上的钾离子交
13、换形成肠道不吸收的复合物，随粪便排出，同时给予50%硫酸镁4060ml口服导泻。）b也可给予KCL1.5g口服，一日三次，以增加尿中砣的排出。（6）亚硝酸盐中毒：小剂量亚甲蓝12mg/kg，50%GS40ml静脉推注，同时大剂量Vitc静脉点滴。必要时2小时后重复，注意避免剂量过大，510mg/kg会形成高铁血红蛋白血症。（7）吗啡及其衍生物中毒：纳络酮（Naloxone,Narcan）纳络酮化学结构与吗啡极相似，可与阿片受体专一性地结合，其亲和力大于吗啡（8）甲醇中毒：用乙醇对抗(静脉或口服)三纠正重要脏器的功能障碍和衰竭，预防和治疗并发症四注意迟发毒效应：某些毒物有迟发效应，如（1）有机磷：在2496小时后出现中间综合征（2）CO：在急性中毒意识恢复后260天，出现CO中毒迟发脑病（意识障碍，锥体外系及锥体系脑病变）（3）有
