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1、手术前后病人的护理,陈笑燕,围手术期是指从病人进入外科病房到手术后痊愈出院这段时期，分为三个阶段：手术前期、手术中期和手术后期。手术是外科治疗的重要手段，任何手术对病人都会产生心理和生理的负担。因此，护士在围手术期的重要职责是： 手术前全面评估病人的身心状态，使病人具备耐受手术的条件； 手术中确保病人安全和手术的顺利实施； 手术后帮助病人尽快恢复各种生理功能，防治并发症，促进早日健康，重返家庭和社会。 手术类型按手术期限大致分为三类： 择期手术：手术时间对治疗效果影响大，有从分时间完善各项术前准备，以减少术后并发症，如腹股沟疝修补术等； 限期手术：手术时间虽然可以选择，但不宜延迟过久，应在尽可
2、能短的时间内做好术前准备，如各种恶性肿瘤根治术等： 急症手术：对于危及生命的疾病，需在最短时间内完善必要的准备，争分夺秒地进行紧急手术，以挽救病人生命，例如：脾破裂、肝破裂等。,第一节 手术前病人的护理 手术前期是指病人入院至进入手术室接受手术的时期 一、护理评估 （一）一般资料 年龄、性别、受教育程度、职业背景和宗教信仰等 （二）生理状况 1.现病史 本次发病的时间、原因和（或）诱因、症状、体征和相关检查等。 2.健康史 既往史、家庭史、遗传史、生育史、药物过敏史及可能影响手术伴随疾病的其他系统疾病。 （三）心里状况 最常见的心理发硬为担忧手术效果、被误诊或误治、惧怕麻醉和手术、担心疼痛及术
3、后并发症等，这些心理反应会随手术期限的临近而日益加重。,二、护理措施 （一）心理护理 病人入院时，应主动、热情迎接，用通俗易懂的语言讲解与疾病有关的知识及手术治疗的重要性，介绍手术前、中和后的注意事项，还可以邀请病区中手术成功的同种病例介绍其经验和体会。经常与病人交流和沟通，及时发现引起情绪或心理变化的诱因，对症实施心理疏导，建立良好的护患关系，以缓解和消除病人及家属焦虑/恐惧。 （二）身体准备 1.一般准备 (1)完善术前检查：向病人讲解检查的意义及注意事项，并协助其完成检查。 (2)排尿训练：术后病人因麻醉和手术的影响，加之不习惯在床上大小便，易发生尿潴留，术前应进行练习。 (3)呼吸道准
4、备：主要是戒烟和进行深呼吸、有效排痰的锻炼。有吸烟嗜好者，术前2周戒烟，以免呼吸道粘膜因受尼古丁刺激分泌物过多而阻塞气道。如胸部手术者训练腹式呼吸；腹部手术者，训练胸式呼吸。排痰训练包括咳嗽时按压伤口，有效咳嗽排痰等。,(4)胃肠道准备：择期手术病人于术前12小时起禁食，4小时起禁水，以防因麻醉或手术引起呕吐而致窒息或吸入性肺炎。腹部手术病人除急诊手术禁止灌肠外，于术前1日晚用肥皂水灌肠或使用开塞露，排空肠腔内粪便，以防麻醉后肛门括约肌松弛大便排出而污染手术区，还可以减轻术后腹胀。 (5)手术区皮肤准备：目的是清除皮肤上的微生物，预防切口感染。重点是充分清洁手术野皮肤和剃除毛发，范围大于约定切
5、口的范围。 (6)休息：充足的休息对病人的康复起着不容忽视的作用。 促进睡眠的措施有： 消除引起不良睡眠的因素； 创造良好的休息环境，保持病室安静、空气新鲜，温、湿度适宜； 在病情允许下，尽量减少病人白天睡眠的时间和次数，适当增加白天的活动量；讲解可以通过缓慢深呼吸、听音乐等自我调节方法进行放松； 必要时遵医嘱使用镇静催眠药。 (7)其他准备：施行大、中手术者，术前做好血型鉴定和交叉配血实验；术晨测量生命体征，若病人有体温、血压升高或女性病人月经来潮时，及时通知医师，必要时延期手术；病人入手术室前取下义齿、发夹、眼镜、手表、首饰等；排尽尿液，估计手术时间长或拟行盆腔手术者，应留置导尿，使膀胱处
6、于空虚状态，以免术中误伤；准备手术需要的物品，并随病人易通带入手术室。,2.特殊准备 除做好一般准备外，还应根据病人的具体情况做好特殊准备。 (1)营养不良：营养不良者常伴有低蛋白血症，抵抗力低下，易并发严重感染且对休克、失血的耐受性较差，还可引起组织水肿，影响术后切口愈合。若血清白蛋白在30-35g/L，首先补充富含蛋白质饮食予以纠正。若血清白蛋白低于30g/L，则需静脉输注血浆、人白蛋白制剂等才能在较短时间内纠正。 (2)脑血管病：围手术期脑卒中不常见，危险因素包括老年、高血压、冠状动脉疾病、糖尿病和吸烟等。近期有脑卒中病史者，择期手术至少应推迟2周，最好6周。 (3)心血管病：病人血压在
7、160/100mmHg以下，可不必做特殊准备。血压过高者，应给予适宜的降压药物，使血压稳定在一定水平，但并不要求将血压降至完全正常后才手术。 对伴有心脏疾病的病人，施行手术的死亡率明显高于非心脏病者。急性心肌梗死病史者6个月内不行择期手术，6个月以上且无心绞痛发作者，在严密监测下可施行手术；心力衰竭者最好在心力衰竭控制3-4周后再进行手术。,(4)肺功能障碍:危险因素常见为慢性阻塞性肺疾病、吸烟、年老、肥胖、急性呼吸系统感染等。术前需常规进行血气分析和肺功能检查，以评估病人对手术的耐受性；训练深呼吸和有效咳嗽，增加肺通气量；为避免呼吸抑制和咳痰困难，麻醉前给药量要适宜。 (5)肾疾病：麻醉、手
8、术创伤都会加重肾的负担。凡有肾病者，应做肾功能检查，合理控制饮食中蛋白质和盐的摄入量及观察出入量，尽可能改善肾功能。 (6)糖尿病：糖尿病病人在整个围手术期都处于应激状态，手术耐受性差。仅以饮食控制者无需特殊处理；原接受口服降糖药治疗者，应继续服用至术前晚；禁食病人静脉输注葡萄糖加胰岛素，将血糖控制于5.6-11.2mmol/L。,(三)健康教育 1.饮食 术后组织的愈合需要有足够的营养物质，无论术前、术后都应进食富含蛋白质、能量、维生素和膳食纤维的食物。 2.休息 劳逸结合，适当休息，保证充足睡眠，这样既可促进食欲、改善机体营养状况，又能增强免疫功能。 3.预防感染 预防上呼吸道感染，病人不
9、随便离院外出；注意保暖，近期有呼吸道感染的家属和亲友尽量避免或减少探视，防止交叉感染。 4.预防术后并发症 病人在手术前应训练有效咳嗽和床上自行解尿；有吸烟嗜好者，停止吸烟2周等。,第二节手术后病人的护理 手术后期是指病人自手术完毕回病室直至术后康复出院的阶段。 一、护理评估 (一)麻醉、手术方式和术中情况 了解病人采用的麻醉、手术方式、涉及的范围、大小及持续时间、术中出血量、补液量、安置的引流管等信息，便于术中观察和护理。 (二)目前病人状况 1.心理状况 评估手术后病人的心理反应，对手术后果的接受程度，以及对术后康复的认知和信心。 2.身体状况 密切观察病人的生命体征、意识水平、切口状况、
10、引流情况以及不适主诉等。 3.辅助检查 血、尿常规、血生化检查、血气分析，必要时可行胸部x线摄片、B超、CT、MRI检查等，了解脏器功能恢复状况。,二、护理措施 （一）心理护理 避免各种不良刺激，缓解不良心理反应，做好针对性的心理疏导；创造安静、舒适的病区环境，保证病人有足够的休息和睡眠，以利早日康复。 （二）观察生命体征 （三)体位 全麻尚未清醒者，取平卧位，头转向一侧，避免口腔分泌物或呕吐物误吸入气道，清醒后且血压平稳者可取半卧位;推管内麻醉者，应平卧6一8小时，以防因脑脊液外渗而出现头痛;局部麻醉者，可视手术和病人需求安置体位。颇脑手术后.无休克或昏迷，可取15-30头高脚低斜坡卧位；颈
11、、胸部手术后多采用高半坐卧位，便于呼吸和有效引流；脊柱或臀部手术后，可采用俯卧或仰卧位;腹部手术后，多采用低半坐卧位或斜坡卧位，既能降低腹壁张力，减轻切口疼痛，又利于呼吸;腹腔内有感染者，若病情许可，应尽早改为半坐位或头高脚底位，以利有效引流。,(四)引流管护理 多置于体腔（如胸、腹腔等）和空枪脏器（如胃、肠、膀胱等）。妥善固定引流管，随时观察引流是否有效，引流管是否通畅，有无阻塞、扭曲、折叠和脱落，并记录引流物的颜色、性状和量。指导病人翻身，活动时保护引流管。乳胶引流片一般于术后1-2天拔除；单腔或双腔橡皮引流管放置的时间主要根据引流的目的而定，大多要1周内拔除。胃肠减压管一般在胃肠道功能恢
12、复、肛门排气后，即可拔除。 (五)饮食视手术方式、麻醉方法和病人反应开始饮食的时间和种类： 局麻下实施手术，体表或肢体的手术，全身反应较轻者，术后即可进食；蛛网膜下腔阻滞和硬脊膜外腔阻滞者，术后3-6小时即可进食； 胃肠道手术，待肠蠕动恢复、肛门排气后开始进水、少量流食，逐步过渡到半流食、普食。 (六)活动原则上应该早期床上活动，并尽早离床活动，但有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱或实施特殊的制动措施的病人则不宜早期活动。早期活动有利于增加肺活量.减少肺部并发症，改善全身血液循环，促进切口愈合，减少下肢静脉血流缓慢所致深静脉血栓形成，有利于肠道和膀肤功能恢复，减少腹胀和尿漪留的发生。,
13、（七）常见不适的护理 1.恶心、呕吐 常见原因为麻醉镇痛后的反应。待麻醉作用消失后自然消失;其次为颅内压升高、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等所致。腹部手术后病人急性胃扩张或肠梗阻可出现不同程度的恶心、呕吐。应观察病人出现恶心、呕吐的时间及呕吐物的量、色、质并做好记录；稳定病人情绪，协助其取合适体位，头偏向一侧，防止发生吸入性肺炎或窒息;遵医嘱使用止吐药物等。 2.腹胀 术后早期腹胀一般是胃肠道功能受抑制，肠腔内积气过多。预防:鼓励病人早期下床活动;开始进食者，不宜进食含糖高的食物和奶制品等。处理:持续性胃肠减压、肛管排气及高渗溶液低压性灌肠等;非胃肠道手术者，使用促进肠蠕动的药物，直至
14、肛门排气;已确诊为机械性肠梗阻者，在严密观察下经非手术治疗未缓解者，完善术前准备后再次手术治疗。 3.呃逆 原因可能为神经中枢或膈肌直接受刺激所致，大多为暂时性，有时亦可为顽固性。处理：手术后早期发生者，可能压迫眶上缘，抽吸胃内积气和积液、短时间内吸入二氧化碳，、给予镇静或解痉药物等措施得以缓解。如果上腹部手术后出现顽固性呃逆，应警惕吻合口或十二指肠残端瘘导致的膈下感染，应做进一步检查并及时处理。 4.尿潴留 较为多见。全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛，病人不习惯床上排尿等是常见原因。处理：稳定病人的情绪；在取得病人合作，增加其自行排尿信心的前
15、提下，若无禁忌，可协助其坐于床沿或站立排尿；听流水声、下腹部热敷、轻柔按摩；用镇静镇痛药解除切口疼痛，或用氨甲酰胆碱刺激膀胱酮尿肌收缩，都能错金病人自行排尿；上述措施均无效时，在严格无菌技术下导尿。,（八）手术后并发症的预防及护理 1.发热 手术后病人的体温可略升高，一般不超过8，临床称之为外科手术热。但若术后3-6日仍持续发热，则提示存在感染或其他不良反应。处理：应根据病情和术后不同阶段可能引起发热的原因加以分析，同时加强观察和检测。 2.术后出血 主要原因有术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落、凝血障碍等。处理：一旦确诊为术后出血，及时通知医师，迅速建立静
16、脉通道，完善术前准备，再次手术止血。 3.切口感染 常发生于术后3-4天。切口有红、肿、热、痛或波动感等典型体征，伴有或不伴有体温升高、白细胞计数增高。处理：切口已出现早期感染症状时，采取有效措施加以控制，如勤换敷料、局部理疗、有效应用抗生素等；已形成脓肿者，可拆除部分缝线或置引流管引流脓液。,4.切口裂开 多见于腹部及肢体邻近关节处。主要原因有营养不良、切口缝合技术有缺陷以及突然增加腹压(如起床、用力大、小便，咳嗽、呕吐时)。往往病人一次腹部突然用力时，自觉切口剧疼和松开感。分为完全性（切口全层裂开可有肠管和网膜脱出）和部分性（深层破裂而皮肤缝线完整)两种。 预防: 手术前后加强营养支持; 手术时用减张缝线，术后延缓拆线时间； 应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂; 切口外适当用腹带或胸带包扎； 及时处理引起腹内压增加的因素如腹胀、排便困难。处理:对切口完全裂开者，加强安慰和心理护理，使其保持镇静;禁食、胃肠减压;立即用无菌生理盐水纱布覆盖切口，并用腹带包扎:通知医师人手术室重新缝合处理。,5.肺不张 常发生在胸、腹部大手术后，多见于老年人、长期吸烟和
