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1、第六章 医疗保险,医学研究表明，人的一生患“重大疾病”的可能性高达72左右。,卫生部2003年第三次全国卫生服务调查,我国约有48.9的居民有病不就医，29.6应住院不住院，城市低收入人口中无医疗保障的比例高达76。 对此，卫生部常务副部长高强分析说，我国的医疗资源总体不足，分布不均衡，医疗费用上涨过快，政府投入不足等因素导致了“看病难”问题的突出。,奥巴马新医改,改革措施主要有三条：第一，创设一个保险交易所，让想买保险的个人与小企业可在私人公司与公营保险之间自由选择。政府成立名为健康选择管理局的独立单位，与各州一起监管保险交易所。第二，美国合法公民须购买医保，企业必须给员工买医保，支出费用可
2、抵税。否则，将面临2.5%的所得税处罚。非法移民不得享受全民健保计划。第三，对有钱人增税，年收入高于35万美元的家庭增2%附加税，年收入高于50万美元的家庭增3%附加税，年收入高于100万美元的家庭增5.4%附加税。政府将用十年时间筹集5440亿美元用于医疗体系。,奥巴马的医疗健康保险改革计划的核心是，成立公营保险公司，与私营保险公司竞争，从而压低参保价格，制止私营保险公司“有病不能入”的限保制，改变官僚以及不择手段追求利润的作风。 奥巴马说，医保费用的增长速度是工资增长速度的三倍，医保费之昂贵到了“花掉一个家庭全部预算”的地步，保险公司“精选”患者、使自己利润最大化的日子行将终结。 而保险公
3、司则回击说，奥先生搞“社会主义医疗”将使私营保险公司纷纷倒闭。奥巴马再次反击道：“私营保险商先是认为政府办不成任何事情，现在又担心自己会被赶出市场，这不合逻辑。事实是，医疗保健制度已经影响到美国的金融安全以及每个美国人的福利，影响到国家整个经济稳定。” 事实上，美国私营保险公司在改善医疗服务方面无所作为，却为了谋取更多的利润而不择手段，政府拨给保险公司的巨额资金并没有得到有效利用，政府要改变这样的政策。,事件,每天天一放亮，老王就驼着背出现在街头。他仔细搜索着路边的每一个垃圾堆，想从中找到能卖钱的东西。谁能想到，这位老人曾经是抗美援朝的志愿军。 困难的家境源于老王老伴的一场大病。1990年，老
4、王的老伴被诊断为慢性肾炎，好在当时看病不贵，对吃药也没有什么恐慌的概念，老伴吃中药一吃就是4年。1995年，老伴突然休克，花了一两万才抢救过来，医院的检查结果为尿毒症。医生说，病人的肾脏功能丧失，没有办法将体内代谢产生的废物、水分排出体外，必须靠“洗肾”减轻尿毒症状。尿毒症是“富贵病”，每次“洗肾”需要花费480元钱，每个星期需要“洗”两三次，也就是说，每个月全家人必须至少支付给医院4000元左右。老伴没有收入来源，老王的退休金只有1000多元，四个子女中，都是普通工人，还有一个正在上大学。老王一家陷入了窘境。,时间一长，老王的退休金耗费殆尽。他开始向女儿、女儿婆家、娘舅家、战友家、老王的原单
5、位、女儿的单位借钱很快，家里背上了二三十万的债务。为了省钱，老伴偷偷将每周三次“洗肾”改为两次，一年下来开支倒是节省了两三万，但是由于透析不充分，导致心脏积水，老伴开始出现心衰症状。到目前为止，老王的老伴已经在医院抢救过5次，每次伴随而来的都是高昂的治疗费用。到了2001年，另一件大事更让老王头疼了。国家药品监督管理局明文规定，只允许一次性使用血液透析器，这对老王来说是一次不小的打击，原来老伴的透析器经消毒后可用8次左右，规定下来之后，300多元的透析器材每次只能用一次。这样算下来，老王一个月就要多花2000多元。采访中，老王问笔者最多的是：“自费和公费的病人，能不能区别执行两套不同的药价医疗
6、费用，毕竟有钱人还是少啊！”,第六章 医疗保险,概述 医疗保险制度的基本内容 医疗保险的模式 国外的医疗保险制度简介 中国的医疗保险制度,第一节医疗保险概述,健康与疾病风险 医疗保险及其特征 医疗保险的设计原则,一、健康与疾病风险,现代汉语词典：健康是指人体生理机能正常，没有缺陷和疾病。 马斯洛：人们对健康和安全的需求仅次于生存需求。 古代：能活着的人就是健康的人 近代：通过检查没有发现疾病的人 现代：身体的健康心理的健康,一、健康与疾病风险,疾病风险的特点： 危害的严重性 普遍性 复杂性 社会型,二、医疗保险及特征,医疗保险：由国家立法，通过强制性社会保险原则，由国家、雇主和个人缴纳保险费进
7、行筹资，建立医疗保险基金，当个人因病接受医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗保险费用补偿的一种社会保险制度。 医疗保险的理论基础：对于每个人来说，其生病和受伤害是不可预测的，而对于群体而言，是可预测的。按照大数法则，通过保险的方式，可以分散个人患病所造成的经济损失。,二、医疗保险及特征,医疗保险 V.S 医疗保障体系,二、医疗保险及特征,强制性 保障性 社会共同责任和风险分担 普遍性 短期性、经常性 通过医疗服务和费用补偿来实现 发生频率高，且费用难以控制,三、医疗保险的产生和发展,1883年，德国疾病保险法 20世纪上半叶，医疗社会保险在欧洲逐渐推广 1922年，由欧洲发展到其他国家，亚洲
8、日本建立欧洲式强制性医疗保险 1924年，扩大到发展中国家 80年代，发展到85个国家。其中一半是工业化国家，这些国家有90%以上的人参加了医疗保险。另一半是发展中国家，覆盖人群不到30%，但保险范围正在扩大。,第二节 医疗保险的基本内容,医疗保险的资金筹集机制 医疗保险的给付机制,一、医疗保险的筹资机制,1、医疗保险基金的主要来源： 个人和单位缴费（是主要来源，一般企业缴费额高于个人） 政府资助（财政补贴） 其他方面的收入（如费用分担、基金利息收入）,一、医疗保险的筹资机制,2、基金的筹集模式：,一、医疗保险的筹资机制,3、基金的缴纳方式： 固定保险费金额 与工资挂钩 与收入挂钩 注：医疗保
9、险原则上是按收入而非按风险筹资，被保险人个人缴纳的保险费只与其支付能力有关，而与其身体健康状况无关；,二、医疗保险的给付机制,是指被保险人生病后，医疗社会保险机构按照事先规定的条件和待遇标准，向被保险人提供医疗服务，以确保被保险人能获得适当的医疗照顾。,医疗社会保险给付：,二、医疗保险的给付机制,是指被保险人获得医疗服务给付的资格、应履行的手续及应该遵守的规章制度。 比如：凭证医疗、定点就医、逐级转诊等。被保险人只有符合事先规定的给付条件，才能获得医疗社会保险的医疗给付。,医疗社会保险给付条件：,二、医疗保险的给付机制,医疗给付的方式分类：,间接 医疗 服务 给付,直接 医疗 服务 给付,间接
10、医疗服务给付费用支付方式,按服务项目支付 按人头支付 按平均费用支付 按病种分类支付 总额预算制 薪金支付制 “以资源为基础的相对价值标准”制,1、按服务项目支付,医疗保险机构根据定点医院所提供的医疗服务的项目和服务量，对定点医院作出费用补偿的办法。 费用后付制 最传统、应用最广泛的费用支付方式 代表：中国公费医疗制度（“实报实销”）,1、按服务项目支付,缺点 诱导医疗服务机构提供过度医疗 医疗费用上涨 保险机构处于被动地位，难以控制医疗费用的浪费,2、按人头支付,医疗保险机构按合同规定的时间，根据定点医院服务对象的人数和规定的收费标准，预先支付供方（医疗服务机构）一笔固定的服务费用。 在此期
11、间，医院和医生负责提供合同规定范围内的一切医疗服务，不再另外收费。 一定时期一定人数的医疗费用包干制 丹麦、荷兰、英国、意大利等,2、按人头支付,节余归己，超支自付，从而使医院产生内在的成本制约机制。 促使医院采取控制费用的措施，如积极开展预防、体检等，降低发病率。 该方式下医疗费用固定，服务的被保险人越多，收入就越多，会诱导医院增加服务对象。因此，通常会规定服务对象的最高人数限额 医院为节约费用而减少服务或降低服务质量,3、按平均费用支付,平均门诊费用人次标准 平均住院日及日均费用标准,3、按平均费用支付,特点：对同一医院所有病人的每日住院或每次门诊费用支付都是相同、固定的。 鼓励医院和医生
12、降低每次门诊的成本； 同时，不鼓励他们缩短住院日和减少门诊次数。 门诊和住院费用标准固定，医院为了增加收入就会增加门诊次数和住院天数，带来患者不必要的麻烦。,4、按病种分类支付,根据国际疾病分类法，将住院病人疾病按诊断、年龄、性别等分成若干组，每组又根据疾病轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别都制定相应的价格标准，由保险机构一次性向医院支付费用。,4、按病种分类支付,特点：医疗费用支付与诊断的病种有关，而与病人实际花费的医疗费用无关。 优点与缺点： 激励医院从经济上以低于标准价格的费用来提供服务，以保留标准价格与实际成本的差额。 促进医院节约成本，缩短住院时间，减少诱导性消费
13、，避免不必要的开支。 难点在于如何恰当地对医院和各类病人进行恰当的分组,5、总额预算制,由政府单方面或医疗保险机构同医院协商事先确定年度预算总额，在年度内医院的医疗费用全部在总额中支付。 节余留用，超支不补 双方一年协商调整一次 总额的确定参照：以往年度的医疗费总额、参保人数的变动、人口老龄化、疾病谱变化、通货膨胀、医药科技进步等,5、总额预算制,优缺点 消除了医院提供过度医疗服务的经济动因 促进医疗行为规范化 有效控制医疗费用增长 导致医疗服务不足和服务质量下降 年度预算总额难以确定,6、薪金支付制,医疗保险机构根据顶点医院医生或其他卫生服务人员所提供的服务向他们发工资，以补偿定点医院人力资
14、源的耗费。 依据因素：服务的时间、医生的技术等级、服务的数量和质量 支付的费用固定，虽然能控制费用，但难以调动医生提高服务数量和质量的积极性。 芬兰、瑞典、前苏联、西班牙、葡萄牙、印度、以色列、拉美国家等。,7、“以资源为基础的相对价值标准”制,通过比较各专科医生服务中投入的各类资源要素成本的高低，来计算每项服务的相对价值，以此作为确定各项服务费用的依据。 投入成本包括：服务所花费的时间劳动强度业务成本每次服务分摊的专科培训的机会成本,7、“以资源为基础的相对价值标准”制,全面合理地估计每个医生服务资源的投入，使其得到近似理想的竞争市场中的补偿标准。 激励各科医生提供合理的服务，纠正不合理的医
15、疗行为。,医疗保险支付方式的影响对象,医疗费用支出水平 医院的收入 医疗服务的质量,各种支付方式比较,第四节国外医疗保险制度简介,国家医疗保险模式（英国） 社会医疗保险模式（德国） 储蓄医疗保险模式（新加坡） 多元化医疗保险模式（美国）,国家医疗保险模式,也称，全民医疗保险 基金来源：税收 政府通过预算分配方式，将税收形成的医疗保险基金有计划地划拨给有关部门或直接划拨给公立医院。 代表：英国、加拿大、瑞典、丹麦等，我国计划经济时代的公费医疗、前苏联等社会主义国家,英国医疗保险制度,全民医疗保险，又称免费医疗保险 资金来源：82%税收;12国民保险税；其他由私人捐款等形成。 所有医疗机构国有化，
16、医务人员为国家卫生工作人员。为公民提供免费医疗，无论财产多少，英国公民均可免费享受公立医院的医疗，只需付挂号费。 政府统一管理，卫生部是最高权力机构。 逐级转诊，每个居民都有自己的家庭医生。,社会医疗保险模式,基金的筹集主体：雇主和雇员 筹集方式：按工资收入的一定比例征集 受益对象：从事经济活动的雇佣劳动者 管理体制：统一制度、分散管理、鼓励竞争，政府不参与，属于社会团结互助行为，没有统一的医疗保险经办机构 代表：德国、法国、日本等共100多国,德国医疗保险制度,雇主和雇员向作为第三方的医疗保险机构缴费，保险机构和医疗机构签约以提供服务，不能参保者才由政府提供医疗服务。 法定医疗保险和私人医疗保险 两者覆盖总人口的94.4%。 法定医疗保险：法律上规定月税前收入低于6300马克者（1998）必须投保（包括工人、农民、学生、艺术家、新闻工作者等）。一人投保，全家保险，这部分人占90。月工资高于6150马克者不参加投保。投保额为平均工资毛收入的13.6，其中个人承担50、雇主承担50。,德国医疗保险制度,私人医疗保险 公共服务业中享受政府医疗补贴的就业者，如公务员、法官、军人
