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1、http:/www.psyheart.org/【沙盘游戏】沙盘游戏在边缘型人格障碍治疗中的应用文| 维托拉斯贝纳人本主义思想置“形成”于人类经验的核心，因此强调的不是人的本体，而是处于时空变化的世界当中的存在。沙盘游戏治疗是一项心理分析技术，在讨论它在治疗边缘型人格障碍（BPD）中的一系列有关应用之前，我想就下列问题做少许的解释。精神病学；恰当治疗的概念模型；病人/治疗师的相互关系。病理形态构成微观的内部世界与宏观的外部世界相互关联，这种相互关联表现为梦与精神病主题的不断变换。在患有视觉幻想症的病人中，魔鬼和上帝都已经转换成飞碟。在错觉里，那些被指责有插入或者窃走思维的力量，如果以巫婆或魔术师
2、的形式存在的话，则较少被鉴别到，如果以电视机或者激光波的形式存在的话，则较多能被鉴别到；在梦里，马的意象更多地被摩托车的意象所替代。上述这些变化不可避免地通过所有的精神表现而反映出来，既是适应性的，又是病理性的。因此，在精神疾病里，在处理这些变化的理论模型中，以及在支配病人与医生的内部关系的交流角色与模式中，都能发现这些变化。在 19 世纪后半叶， “癔病”（今天的标准诊断系统 ICD-10 和 DSM-IV 同时不再将癔病作为单独的体系来分类）是一种被描述得最多的精神障碍。在 1920 年和 1990 年之间，癔病已经和“先天精神病”没有什么差别了。先天精神病在从事精神病治疗的团体中散发着巨
3、大的魔力，以致产生了以理论假设为前提的精神分裂症的病情分类。后来这种理论假设被认为是不成立的、人为的和主观的（Boyle，1990；Maj，1998）大体上与各种各样的原先被认为是单独体系的精神病综合症状是相同的（Rossi Monti&Stanghellini，1999） 。最近，人们注意到 BPD 的持续增多，BPD 在传统分类上被定义为“假性神经症精神分裂症”(Hoch&Polatin，1949)，但是现在已经被 DSM-IV 列入轴的疾病系列当中了。同时，它已经成为一种精神疾病的“垃圾箱”了，被频繁和可怜地使用着。那些还未被明确诊断的病人，可能会因未找到更好的病名而被冠以“边缘”的标签
4、（Gabbard，1994） 。治疗中概念模型的转变抗精神病药物（包括治疗焦虑的药物、抗抑郁药物、抗精神病药物、镇静剂，现在这些药物的副作用已经减少了很多）应用的扩大化促使精神病专家还有病人及其家人认为药物治疗是任何一种治疗的基础。在这里，我不想以任何方式去否认或者贬低药物疗法的作用。药物是非常有用的工具，它在成功治疗的个案当中起着非常重要的作用。在必要的时候，我会对我那些明明需要药物治疗却又害怕对药物的依赖性增强的病人说：“你看” ，我告诉他们， “我自己的近视眼好厉害，没有眼镜的话就不能够认出你的脸来了。所以为了看得清楚，我真的需要戴眼镜。当早上醒来的时候，我当然没有想到我是依赖我的眼镜的
5、，相反，我想到了生活在今天，生活在当今的年代是多么的幸运！如果我生活在一千年前，我不可能有多大作为的，我只是一个近视眼。而现在，药物就像是眼镜，它们是使我们能更清楚地看见世界的工具。 ”但事实上，虽然一般来说抗精神病药物是必要的，但这并不能暗示着单靠这些药物就能有效地治愈病人，恰恰相反，如果不辅以适当的心理治疗的话，药物只会变成一个枷锁（例如，习惯性、固定方式等） ，一个人们很难摆脱的枷锁。在这种情况下，一个病人会需要服用药物很多年，甚至数十年。有的时候，病人会将他们的用药变成他们所认为的障碍症状之一来进行治疗。同样，只要治疗师和病人都将药物的作用看作过渡性的话， “治疗精http:/www.
6、psyheart.org/神病的药物不一定象征着将一个非人类客体变为医生病人关系的指令（Searles，1976） ”。药物是由医生（不总是精神病专家）开给生活在特殊的社会和家庭环境里的病人（病人可以接受、拒绝或者与医生协商用药） 。药物的供给是医生、病人与环境之间的一个在高度复杂的方式下相互作用的场景，而且这也受到精神病理学特定的自然属性的影响(ivoli，2001)。例如在 BPD 的个案中，病人可能会无意识地将药物当成是母性的代替者，或者作为一个反抗精神病专家或者环境的工具，或者作为从隔离的体验中找到信念的一种途径。在某种程度上，这也可以看成是固有的情况，而且构成了病人工作的一部分。这些
7、是治疗师所必须知道的，而且要有效地找到它的特征，并按有利于病人的方式加以解释。然而不幸的是，在开药时，医生也可能被一些无意识的因素所影响，这些无意识因素与医生对病人或者环境的尊重有时候是统一的，有时候是对立的（参见：Clarkin，Yeomans&Kemberg，1999） 。医生病人关系太紧张时，自然会不可避免地建立移情和反移情的复杂关系网，这可能违背治疗的设置。况且，希波克拉底誓言（医生在取得行医资格时保证遵守医生道德守则，译者注）证明在中世纪前人们就已经知道这种现象了。即使“生物学”派的精神病专家也可能与 Gabbard 和 Lester（1995）所描述的“棘手的处境”发生冲突，特别是
8、和患有 BPD 的病人发生冲突。因此，治疗精神病的药物所提供的可能性，非但没有减少，反而增加了心理治疗的作用和心理治疗师的适当训练的重要性。换句话说，利用一个能反映我们这个时代的隐喻，让我们来分析一下计算机：对软件的适当处理通常能够解决硬件里的问题，甚至能够解决某一特定重要的问题。有一点是清楚的，除了因各种程序语言的不同所导致的各种问题外，至少我们希望那些处理和改进软件的技术人员的知识和能力是足够且合格的。这种知识和能力将投入使用的具体方式，在任何情况下都取决于程序设计者的人格及有关硬件的自然属性。下面的这些都是毫无疑问的：一部计算机能够被一个不胜任的业余爱好者设计或者删除程序。一部法拉力跑车
9、能够被一个业余爱好者甚至一个没有驾驶执照的人所发动或驾驶。一个分析个案可能由一个非心理分析家所指导。但是，我们也清楚地知道，这三种情况的结果都是不可预测的。另一方面，过去二十年里，精神病学文献有关干预的报道更加偏离精神分析理论，同时也是迫于保险公司降低高昂治疗费用所施加的压力（Lorie-do，2002） 。不同模型（这些模型，一方面可以粗略地定义为初级系统化，而另一方面可定义为认知行为学者）的广泛采用导致了许多作者，其中也包括分析师将精神分析危机理论化。即使尚未尝试去考虑这个领域中具体的认识论问题，但我认为视其为一种心理分析使用模型的危机将更加正确，其原因大部分是由于现有的研究人员，特别是大
10、学的研究人员和受过适当训练的治疗师，还有适合分析方法的研究草案不足。最重要的是，有人也会谈论精神分析协会的危机，这种协会通常更多的是为个人需要（如荣誉、权力）的满足而确立，而不是为传递和捍卫真实的根本的概念差别而确立的（Ellenberger，1970） 。如果他们希望生存甚至在坚持科学可靠性问题面前心理分析协会可能不再坚持避免与国际科学团体所采用的EBM（循证医学）标准产生对抗（Gabbard，2001） 。然而，每个分析家的情况在某种程度上都是不同的，这些分析家的能力和专业成功更多的不是依赖于他们所属的那些协会。但是在这种情况下，需要什么类型的心理治疗（什么样的治疗师）？在由弗洛伊德、荣格
11、和其他开拓者所指导的治疗（这些治疗持续数个月）和那些由他们的跟随者所指导的治疗（这些治疗不是持续数十年就是持续数年）当中，应该分享些什么？后者是不是反映http:/www.psyheart.org/了病人独有的特征（前俄狄浦斯而不是俄狄浦斯）？或者，相反的情况，他们是不是由部分分析师表现出来的泛化的（和前俄狄浦斯） “纯洁需要” （Grunberger，1989）？病人/治疗师二分体关系的转变大约半个世纪前，荣格就得出结论：从双鱼座时代到宝瓶座时代的过程中，将会伴随着一些重大的变革，一方面表现精神统治、原型以及神灵的丛集，而另一方面又伴随着起源于我们的传统宗教和文化的诸多象征逐渐消失。他认为兄
12、弟彼此仇视（该隐和亚伯、罗穆卢斯和瑞磨斯之间的敌意等等）的原型主题将会向“对立面的联合”让步，这样才能使意识的分化过程得以继续（荣格，1951，1958；Colonna，2002） 。但是，理性主义或实用主义思想占据了主导地位，其特征是以当代技术社会市场全球化，由此已经产生了大量丰富的形象（包括媒体形象，电子的、虚拟的和广告的形象，诸如摄影、电影、电视、互联网等而不是灵魂意象） ，这些形象将知识转换成“大众信息传播” ，甚至更多的是转换成“具体的视觉行动” 。结果是那些对立的事物被强加在一起，而未被统一起来。既然视觉形象相对于客体及其精神意象占了上风，那么具有象征意义的活动就被抑制了。于是，我
13、们就看到了一个危险的“非心理学探索和毫无生气”的过程的开始（Panepucci，2000） 。这个过程会削弱（有时候会中止）那些特殊的精神资源的活动，荣格称这些特殊的精神资源为超越功能，倘若没有这个功能，心理分析领域（指由病人和医生所组成的）就注定至今毫无成果。如果时间是永恒的现在，那么所有时间都不可赎回。T.S.Eliot,“Four Quartets”1,4-5在所有的结果当中，有人也注意到了恋母情结的存在。这种恋母情结在群体水平上找到了一个以要求得到安慰和授权的形式出现。在分析层面上，它趋向于将病人/治疗师二分体从父/子范例（以创始人的那些已经被确定了范围的分析领域为特征）转变成母/子范
14、例（这种范例的总体特征是他们的追随者的范围融合在一起） 。海洋和陆地一片迷茫；消失在一望无际的水中。-Ovid，变形，Ivv291- 292过分重视视觉意象的重要性削弱了超越功能，从临床观点来看，这反过来会导致从癔病（它的取代是自我防御机制）变成精神分裂症（它的防卫以碎片的形式出现） ，然后变成BPD 的病理形态构成，BPD 以矛盾对立面的快速摆动为特征（防御机制是贬低化/理想化，还有最重要的是分裂和投射认同） 。边缘型人格障碍今天BPD 比其他任何精神疾病都更能反应时代精神。它在内心世界里重建了使外部世界苦恼的象征性活动的抑制（见：Gullotta，2001） 。人们将对立的事物强加在一起而
15、不是统一起来，这些对立的事物在一个永恒的现在世界里，仍然是不完整的和分离的。BPD 的诊断，在 DSM-IV 有具体的描述：“一个普遍的模式包括人际关系不稳定、自我意象、情感和明显的冲动，从成年早期开始，以各种各样的形式出现，如以下情况中的五种（或者更多）情况所表征的：(1)不顾一切地去阻止真实的或者想象的遗弃。注意：不包括标准五中所述的自杀式的或者自残式的行为方式。(2)一种不稳定的和紧张的人际关系，以极度理想化和极度贬低化相互交替为特征。(3)同一性障碍：自我意象和自我意识显著而持续地不稳定。(4)至少存在两种具有潜在自我毁坏性的冲动（例如：浪费、性、乱花钱、鲁莽驾驶、大吃大喝）的区域里。
16、注意：不包括标准五中所述的自杀式和自残式的行为。(5)周期性的自杀行为、动作或者威胁或者自残行为。(6)由明显的情绪反应引起的情感不稳定（例如：强烈的烦躁不安、暴躁或者焦虑。这些通常持续数小时，只有极少数超过几天） 。(7)长期的空虚感。(8)不恰当的极http:/www.psyheart.org/度愤怒，或者难于控制愤怒（例如：经常发脾气、持续愤怒、经常打架） 。(9)短暂的、与压力有关的类似妄想或严重的分离症状。ICD-10 中将 BPD 视为“情绪不稳定困扰，边缘型人格紊乱” 。在肯定了情感不稳定在诊断中的首位重要性后，ICD-10 进一步描述了边缘类型的特征：“一种显著的倾向，不考虑后果，举止冲动，伴随着情感不稳定。制定未来划的能力非常低，暴怒发作通常会导致暴力或者爆发性行为 。 ”当冲动的行为受到他人的批评或者阻止时，就很容易引发这样的情况。就“情绪不稳定困扰，边缘型人格”而言，其痛苦表现在：“各种各样的情绪不稳定的特征；主体的自我意象、主体所追求的目标以及主
