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1、安全生产管理七医疗安全管理四、医疗安全管理相关制度1、徐州民政医院医疗安全管理制度一、为加强我院医疗安全管理工作，保障医疗安全，特制定本制度。二、医疗安全管理工作的主要原则：以预防为主，以制度为保障，以日常监督检查为手段。三、各职能科室要不断完善各项制度建设，规范和完善各项应急预案，并加强监督力度。四、各级医护人员要严格遵守医院各项规章制度和岗位责任制；严格落实各项法律、法规、部门规章，依法执业；严格遵行诊疗常规和技术操作规范，保障医疗安全。五、各科室要制定科级医疗安全管理制度，并按照要求每季度进行医疗安全自查，认真总结医疗不安全因素，防患于未然。各职能科室要不断加强监督和检查力度，保障医疗安
2、全。六、各级医护人员要严格落实“医患沟通制度”和“告知、谈话制度”，做好医患沟通，维护患者合法权益，保障医疗安全，减少医疗投诉和纠纷。七、各级医护人员要严格落实各项医疗核心制度，提高医疗质量，保障医疗安全。1、加强“三基三严”的培训，不断提高各级医护人员对基础知识、基础理论、基本技能的掌握水平和运用能力。2、严格落实“首诊负责制”、“值班、交接班制度”和“查对制度”，保障医疗安全；严格落实“查房制度”、“病例讨论制度”及“会诊制度”，不断提高诊断水平和医疗质量。3、严格落实各种报告制度。主要包括：危重病例报告制度、大手术和高危手术请示报告制度、大输血审批报告制度、“危急值”报告制度、药品不良反
3、应监测和报告制度、差错、纠纷、事故处理和上报制度以及医院感染病例报告和传染病疫情报告制度。4、加强医疗技术应用管理工作和新技术准入和跟踪管理工作。严格执行“手术分级管理制度”、抗菌药物临床应用分级和分类管理的相关规定。5、加强病历书写培训工作，加大病历检查力度，提高病历书写质量。八、加强重点医疗环节的医疗安全管理工作1、加强用血安全管理工作，严格输血适应症及大输血审批报告程序。2、加强毒麻药品管理工作。加强毒麻药品处方权限的管理和药品发放、保管工作。3、加强合理用药，保障用药安全。严格药品采购各种审核制度，确保我院药品及器械使用安全；各级医护人员严格按照处方管理办法和抗菌药物临床应用指导原则，
4、合理使用抗菌药物，确保用药安全。4、严格执行“围手术期管理制度”，加强患者身份核对工作，防止发生手术或有创、高危操作患者、部位、术式发生差错；加强风险评估，并制定处理预案，保证手术患者安全。5、加强急、危重症患者管理，严格落实“危重病例抢救、报告制度”，做好抢救室、抢救药品、抢救设备的管理工作，保证随时可用，对于重大抢救，要及时报告，启动应急预案。6、严格落实“危急值”报告制度，以便临床医生及时对患者采取有效地治疗措施，保证患者的生命安全。7、加强医院感染重点科室的管理，防止院内感染，保障医疗安全。2、关于制定徐州民政医院患者安全目标及实施细则的通知各科室，门、急诊部：为提高我院医护员工医疗安
5、全意识，加强医疗安全管理工作，保障医疗安全，特制定我院患者安全目标及实施细则，请各科室认真学习，并在日常工作中严格遵守，现将主要内容公布如下：一、患者安全目标（一）最大限度减少诊疗、操作差错（二）努力提高检查、用药安全性（三）严防意外伤害及其它医源性损害事件（四）鼓励主动报告医疗隐患与不良事件（五）鼓励患者参与医疗安全管理工作二、主要实施办法（一）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。1、在采血、给药、输液、输血、手术及实施各种操作时，必须至少使用两种识别患者的方法（如查对患者姓名、性别、年龄、床号；腕带识别；患者家属及陪护识别；身份证识别等）。（不得单以床号作为识别依据）2、
6、建立“腕带”识别标示制度。对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者及新生儿、婴幼儿等在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前识别患者身份的一种手段。3、在实施手术等有创、高危操作前，术者或实施者要认真察看患者，并与患者（或家属）沟通。（二）严格防止手术与有创高危操作患者、部位及术式发生差错。1、术者或操作者必须事先对患者情况进行检查、核实，由术者或操作者核实是否需要进行手术或操作，确定部位、方式并与患者或家属进一步沟通。2、对于手术患者，严格执行“围手术期管理制度”中对手术患者核对的相关规定，确保手术患者、部位、术式正确。3、在手术、操作前，邀请患者或家属参与对患者、部位、术式的核对工作
7、。（三）严格执行“危急值”报告制度各医技科室，需确定本科室“危急值”范围，并严格按照“危急值”报告制度的要求向临床科室和相关职能科室报告，并填写“危急值”报告登记表。（四）提高用药安全对于科内存放的药品要定期核对，保证有效期；严格高危药品、毒、麻药品管理；开具处方时要严格把握适应症、禁忌症及配伍禁忌；输液和用药后加强巡视，及时发现药物不良反应；严格按照抗菌药物临床应用指导原则使用抗菌药物，合理用药。（五）防范与减少患者坠床、跌倒与压疮事件的发生严格落实患者坠床、跌倒防范与报告制度，保障患者在诊疗过程的安全，减少意外损伤。加强患者护理，减少护理并发症，防范压疮事件的发生，严格执行压疮事件报告制度
8、。（六）严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求严格落实手部卫生管理规范，掌握六步洗手法，严格落实“消毒灭菌和隔离制度”，控制院内感染。（七）鼓励主动报告医疗全（不良）事件各级医护人员要认真落实医疗不良事件的报告制度，包括药物不良反应、器械不良反应、患者意外伤害、医疗失误或缺陷、院内感染病例以及传染病病例等。（八）制定重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故各级医护人员要严格按照重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和报告、处理程序的要求防范重大医疗过失行为和医疗事故，保障医疗安全。对于因重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现
9、人身损害的，要立即上报上级卫生行政部门。（九）建立和完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱1、因抢救急危重病人需下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后执行，执行后保留空安瓿瓶备查，抢救结束后，医师应即核据实补记。2、护士对可疑医嘱，必须向医师询问清楚后方可执行。3、临床药师要积极参与到疑难、危重病例讨论，指导临床用药。药房认真做好核对工作，如发现有疑问，立即电话与开具处方医师进行沟通。（十）鼓励患者参与医疗安全防范工作医疗安全是医患双方共同的责任，为充分体现患者的权利，鼓励患者参与到医疗安全防范的工作中。（1）针对患者的疾病诊疗信息，为患者提供相应的健康指导，提高患者对疾病的
10、认知，正确选择诊疗方案。（2）主动邀请患者参与到科室医疗安全管理工作中，为科室医疗安全管理工作提出建议和意见。（3）公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉方式及途径。3、关于“强化医患沟通制度，保障医疗安全”的通知各科室、部门：随着患者维权意识的不断提高，为了增强我院医护员工的责任意识和法律意识，提高医疗服务质量，化解医患矛盾，保障医疗安全，防范医疗纠纷的发生，特制定我院“医患沟通制度”，请各科室认真学习，并在日常工作中严格执行，现将主要内容公布如下：一、沟通的基本要求医务人员在沟通过程中要遵循“落实告知、谈话制度，以预防为主，做到礼貌、尊重、诚信、同情、耐心”的原则，积极倾听患者或家属说话，介
11、绍并回答患者或家属疑问；要随时掌握患者病情、治疗情况和检查结果，掌握医疗费用的基本情况；要随时留意对方的情绪状态，留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值，留意自身的情绪反应，学会自我控制。避免使用易刺激对方情绪的词语或语气，避免过多使用专业词汇。二、沟通的主要内容（一）门（急）诊沟通1、一站式服务中心人员，应积极主动询问患者情况，介绍就医流程，通过预检分诊，告知患者所需挂号科室，介绍坐诊医师的相关情况，并指明各相关门诊科室的位置，积极主动为患者或家属提供服务。要求态度礼貌、热情、周到。2、门（急）诊医师在接诊患者时，应根据患者提供的既往史、现病史，认真细致的为患者做好各项体格检查，制定检查和
12、治疗方案，并明确告知患者或家属。如需做相关辅助检查的，需告知患者检查的目的，检查注意事项及大致费用等，征得患者或家属同意；如需收住院治疗的，应明确告知患者或家属收治科室，介绍科室基本情况，住院手续的办理，以及病房的所在位置等，对于病情较重的，要电话通知病房，及时安排好床位。3、急诊医师要将患者抢救情况及时告知患者家属，随时进行沟通。4、各收费窗口，在为患者收费过程中，要告知患者下一步就诊地点及位置。5、门（急）诊药房药房各窗口，认真做好核对工作，并明确告知药物用法、用量及服药注意事项等信息。（二）住院处，要认真核对患者及家属的相关信息，并告知患者与家属登记信息正确性的重要性，介绍住院手续的办理
13、情况，告知病房所在位置。（三）住院患者沟通1、患者办理住院手续后，护士站护士要及时安排好床位，协助患者入住病房，并告知床位医师与责任护士姓名。2、床位医师应及时到患者床位前做自我介绍，做好询问病史、体格检查等各项工作，综合评估分析后，做出初步诊断，确定初步治疗方案，对病情的预后做出初步判断，并谈话告知患者或家属，签署常规治疗同意书。3、责任护士及时到床前，做好入院宣教，告知患者住院相关注意事项，介绍科室及治疗组的相关信息，签署入院告知书。4、在诊疗过程中，按照“查房制度”的要求，进行查房。积极询问患者的相关情况，了解患者病情状况，并及时向患者或家属介绍疾病的诊断、病情的发展情况、主要治疗方案和
14、措施、各项检查的检查目的和结果及病情评估等。在诊疗过程中，要随时耐心听取患者或家属的意见和建议，认真回答患者或家属提出的问题。5、对于特殊的检查和治疗，需做好谈话，告知检查、治疗的目的，注意事项，风险及费用等信息，在取得患者或家属同意，签署知情同意书后方可实施。（四）出院沟通患者出院，床位医师必须提前一天通知，并与患者或家属做好出院谈话。告知患者出院时间、出院时病情情况，出院后注意事项、随访时间等。对出院后需要继续治疗的患者，应说明随诊时间，继续治疗所应用的药物、剂量、用法及继续治疗所需的时间等，并做好健康指导工作。4、 重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和报告、处理程序为提高我院医务人员法律
15、、法规意识和质量意识，规范医疗行为，预防医疗缺陷、差错和事故发生，及时有效处理医疗纠纷，杜绝重大医疗过失行为和医疗事故的发生，根据国家相关规定，结合我院实际特制订本制度。一、重大医疗过失行为是指因为医疗过失而导致下列情形之一的行为：（一）导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故。（二）导致3人以上人身损害后果。（三）国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其它情形。二、重大医疗过失行为、医疗事故防范措施。（一）强化医疗安全教育医院每年7月份定期对全院医护人员组织卫生管理法律、法规，部门规章和诊疗、护理操作规范的培训、学习和考核，不断提高医务人员的法律、法规意识，规范医疗行为，确保医疗安全。并将培训考核情况纳入个人年终考核，进行管理。（二）明确各相关委员会职责，强化各委员会管理工作医院要不断明确科学技术委员会、医护质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、医院感染管理委员会、安全生产管理委员会等委员会职责，充分发挥各委员会在临床各医疗技术应用，各医疗环节的监督管理工作，保证医疗质量，保障医疗安全。（三）不断加强制度建设，并严格落实各项制度是医务人员从事诊疗活动的原则，是医疗质量与医疗安全的重要保障。医院各职能科室要在各自的职责范围内制订完善各项管理制度，尤其是不断充实和完善医院的医疗核心制度。每年医院将对全院医护
