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1、第2章 中药炮制与临床疗效,学习目标：,1. 掌握不同的中药炮制方法与临床疗效的关系及炮制对药性的影响 2. 理解传统的炮制原则 3. 了解中药炮制和中医临床用药之间的关系,第1节 炮制是中医临床用药的特点,中药多源于自然界的植物、动物、矿物，药用部位含有一定的药物成分，也会带有一些非药用部分，并且不同的药用部位药效可能有异。这就是说，原药材在发挥治疗作用的同时，也可能出现一些不良反应，所以要保证用药“安全、有效”，就不得不对药物进行加工处理，通过炮制来调整药性，解毒纠偏，提高临床疗效。,知识点延伸：中药素有一药多效之能，这表明其一般含有多种有效成分，而治疗疾病多以复方为主，这就对药物提出了具
2、体要求。选择药物有用的效能，舍弃无用的效能，发挥药物特定的疗效。因此中药必须经过炮制，才能适应中医辨证施治、灵活用药的要求。所以中医运用中药大多数是制成饮片配方，而炮制工艺是否恰当，将直接影响到临床疗效。,第2节 中药炮制与临床疗效,一、中药炮制方法与临床疗效的关系,(一)净制与临床疗效 中药来源复杂，种类繁多，同一来源的药材，因入药部位不同作用亦异。所以，必须通过包括挑拣、筛簸、剔挖、洗刷、碾轧、刮除、漂洗等一系列工艺，以除去泥沙杂质、霉败品及非药用部位，或分离其不同的药用部位。净制（又称净选）就是中药材的初加工过程。净制方法虽然比较简单，但可以提高药品质量，增加药物纯度，对药效的影响很大。
3、因此，中药在用于临床之前，基本上都要经过净制处理，方能入药。从古至今，医药学家对中药的净制都非常重视。中药亦要求以净制后的“净药材”入药。,中华人民共和国药典(以下简称中国药典)炮制通则将净制列为三大炮制方法之一。如麻黄茎具有发汗作用，而根具有敛汗作用，故麻黄要分开根和茎；紫苏叶发汗解表，茎理气安胎，果实降气宽中，所以将紫苏叶(苏叶)、茎(苏梗)和果实(苏子)区分开来；巴戟天的木心为非药用部分，且占的比例较大，若不除去，则用药剂量不准，因此需去心；山茱萸涩精止汗，但其核能滑精，需去核；远志散郁化痰，其心却令人烦闷，必须去心。有的原药材中还可能混有外形相似的其他有毒药物，如八角茴香中混入莽草，半
4、夏中混入水半夏等，这些异物若不拣出，轻则中毒，重则造成死亡。上述药材均需通过净制来达到药用净度标准，才能更好地发挥药效。,(二)加工切制与临床疗效 切制是中药饮片的加工过程，饮片规格是根据药材自身的性质并结合临床需要而制成的。通过切制不仅可制成一定规格的片、段、丝、块等饮片，还可以进一步除去杂质。中药材切制的目的是为了有利于中药有效成分煎出、便于对中药进一步炮制及临床按剂量给药。,另外药材在切制之前，需经过泡润等软化处理，使软硬适度，便于切制。此时控制水处理的时间和吸水量就很关键。若浸泡时间过长，则吸水量过多，药材中的成分会大量流失，并给饮片的干燥带来困难。用蒸气软化药材时，同样应控制温度和时
5、间，以免有效成分被破坏。若切制时饮片不均匀，厚薄、长短、粒度相差太大，在煎煮过程中就会出现药用成分溶出不一；若需进一步加热炮制，还会出现受热不均，生熟不一，药效有异的情况。,饮片切制后的干燥亦很重要，切制后的饮片因含水量高，若不及时干燥，就会发霉变质。如果选择的干燥方法或温度不当，也会造成有效成分损失，特别是含挥发性成分、粘液质含量较多的或对日光敏感的成分，尤其要注意避免有效成分的损失。,(三)加热炮制与临床疗效 加热炮制又分为干热炮制及湿热炮制。 干热炮制，主要是用火加热。既是最早的炮制方法，也是最重要的手段之一，对药效有明显的影响。干热炮制的各种方法中以炒制和煅制应用最广泛。药物炒制，虽方
6、法简便，但在提高疗效，抑制偏性和减少毒副作用方面都能收到很好的效果。,许多中药炒制后，可产生不同程度的焦香气，收到启脾开胃的作用，如炒谷芽、炒麦芽、炒扁豆等。 种子和细小果实类药物炒后不但有香气，而且其皮壳膨胀破裂，易于捣碎和煎出有效成分，如炒牛蒡子、炒王不留行等。 作用较峻猛的药物炒后可缓和峻烈之性，如炒牵牛子。 有些药材具有毒性，炒后可减毒，如砂炒马钱子、米炒斑蝥。苦寒药物易损脾阳，炒后可缓和苦寒之性，免伤脾阳，如炒栀子、炒槐花。 温燥药物易耗气伤阴动火，炒后可缓和其辛燥之性，以免助热伤阴，如炒芥子。 有异味的药物炒后可矫臭矫味，利于服用，如麸炒僵蚕、米炒斑蝥。另外有些药物炒炭可增强或产生
7、止血作用，如大蓟炭、小蓟炭。,煅制法常用于处理矿物药、动物甲壳及化石类药物，或者需要制炭的植物药。煅制后可改变药材原有的性状，便于粉碎和煎出有效成分，提高药效或产生新的药效。如煅石膏、石决明、牡蛎及头发煅炭等。,此外煨制、干馏等法对疗效也有明显影响。尤其是煨制后，药效常有明显的变化，如木香生品行气止痛作用明显，煨木香则专于实肠止泻；干馏法则常用于制造新药，如干馏蛋黄。,湿热炮制为水火共制的一类炮制方法。其特点是加热温度比较恒定，受热较均匀，因此较易控制火候，加热时间可根据需要灵活掌握。常用的有蒸法、煮法、燀法、提净法，部分复制药物也离不开蒸、煮的方法。湿热法炮制药物，若加热时间掌握不好，会降低
8、或丧失疗效。,如何首乌蒸制时间太短，服后可出现便溏或腹泻，甚至有轻微腹痛现象； 桑螵蛸、天麻蒸的时间过长，则会“上水”，不但难干燥，且会降低疗效； 川乌煮制时间太短，则达不到去毒效果； 另外煮法和燀法水量也很重要，若水过少或过多都会达不到炮制要求。,(四)辅料(包括药汁)制与临床疗效 甘草生用性平，以泻火解毒、祛痰止咳为主，用在辛凉解表的银翘散、桑菊饮等方中；炙甘草味甘温、以补中益气缓急止痛为主，用在补中益气汤、炙甘草汤中。 麻黄有发汗散寒、宣肺平喘、利水消肿的功效。生用适于外感风寒的表证，长于发汗除表邪，经蜜炙后突出了润肺止咳的作用。 再如生大黄苦寒峻泻，易伤阴血败胃气，经酒炒或醋炒后泻下作
9、用会显著降低，而大黄炭几乎无泻下作用，而收敛作用相对增强，有止血止泻的作用。,二、中药炮制与临床用药的关系,中药炮制与疾病表、里的关系 中药炮制与不同脏腑、不同部位疾病的关系 中药炮制与疾病寒、热的关系 中药炮制与疾病虚、实的关系 中药炮制与患者体质、年龄的关系,第3节 传统的制药原则,清代徐灵胎在其医学源流论的制药论中提出：“凡物气厚力大者，无有不偏，偏者有利必有其害，欲取其利，而去其害，则用法以制之，则药性之偏者醇矣。其制之义又有不同，或以相反为制，或以相资为制，或以相恶为制，或以相畏为制，或以相喜为制；而制法又复不同，或制其形，或制其性，或制其味，或制其质”。,相反为制：是指用药性相对立
10、的辅料(包括药物)来制约中药的偏性或改变药性。如用辛热升提的酒来炮制苦寒沉降的大黄，使药性转降为升。用辛热的吴茱萸炮制黄连，可杀其大寒之性，主散肝胆郁火。用咸寒润燥的盐水炮制益智仁，可缓和其温燥之性。,相资为制：是指用药性相似的辅料或某种炮制方法来增强药效。资，有资助的意思。如用辛热的酒炮制红花、川芎可加强活血祛瘀之功用；用苦温的醋酸制延胡索可增强行气止痛之功效；用甘平的蜂蜜分别炮制麻黄、甘草后能加强润肺止咳或补中益气之功用；用咸寒的盐水炮制苦寒的知母、黄柏可增强滋阴降火作用。,相畏(或相杀)为制：是指利用某种辅料来炮制药物，以制约该药物的毒副作用。如生姜能杀半夏、南星毒(即半夏、南星畏生姜)
11、，故用生姜来炮制半夏、南星；川乌性味辛苦热，有大毒，常用甘草并金银花水煮以缓其性，解其毒。,相恶为制：在中药配伍关系中“相恶”本指两种药物合用，一种药物能使另一种药物作用降低或功效丧失，属于配伍禁忌。引申至中药炮制学科指利用某种辅料或某种方法来减弱药物的烈性。如麸炒枳实可缓和其破气作用；米泔水制苍术可缓和苍术的燥性。,具体的制药方法为制其形、制其性、制其味、制其质。内容是指改变药物的外观形态和分开药用部位、改变药物的性能、调整中药的五味或矫正劣味、改变药物的性质或质地。,第4节 炮制对药性的影响,中药性能是用来认识和概括中药作用性质的理论，是在长期医疗实践过程中发展形成的一套体现中医药特色的理
12、论体系，是以阴阳、脏腑、经络等学说为理论基础，以治则、治法为指导思想，并以药物的作用为依据加以认识、概括的药性理论。中药性能从不同角度概括了中药的多种特性，其内容主要有四气五味、升降浮沉、归经、毒性。而中药经过炮制，其性味、升降浮沉、归经、毒性都可能发生一定的变化。,一、炮制对四气五味的影响,四气五味是中药的基本性能之一。四气，又称四性，即指药物具有的寒、热、温、凉四种药性；五味是指辛、甘、酸、苦、咸五种药味。,性和味是一个不可分割的整体，不同的药物各有其不同的性能，不同的性和味相配合，就造成了药物作用的差异，既能反映某些药物的共性，又能反映各药物的个性，并且各有所偏，中医就是借助它的偏性来治
13、疗阴阳偏胜偏衰的病变。中药常常通过炮制影响药物的性味，损其有余，扶其不足，从而达到调整药物治疗作用的目的。,炮制对性味的影响大致有三种情况：,一是通过炮制纠正药物性味偏胜的情况。如黄连其性味太苦、太寒、能清热燥湿、清心除烦、泻火解毒。但黄连的苦、寒能伤胃阳，使胃气不足，影响和降，易产生食欲不振，消化不良。若将黄连与性味辛温的吴茱萸汁或姜汁炮制后用于以上病证时，则减低苦寒之性，即能清泻心火胃热，又能降逆止呕，即所谓以热制寒；补骨脂辛热而燥，易于伤阴，用咸寒润燥的盐炙后可缓和辛热温燥之性，即所谓以寒制热。这种逆着药物性味炮制的方法（辅料抑制偏性）称为“反制”。,二是通过炮制，使药物的性味增强。如用
14、胆汁炮制黄连，则是利用胆汁苦寒之性来加强黄连清热燥湿，泻火解毒的功效，所谓寒者益寒；以辛热的酒制仙茅，增强了仙茅的温肾壮阳作用，所谓热者益热，用于命门火衰，阴寒偏盛的阳痿精冷、宫寒不孕或寒湿痹痛。这种顺着药物性味炮制的方法（辅料起协同作用）称为“从制”。,三是通过炮制，改变药物性味，扩大药物的用途。如生地甘寒，具有清热凉血、养阴生津作用，主清；制成熟地后，则转为甘温之品，具有滋阴补血的功效，主补。天南星辛温，善于燥湿化痰，祛风止痉；加胆汁制成胆南星，则性味转为苦凉，具有清热化痰、熄风定惊的功效。何首乌生用性平味苦涩，能解毒散结，滑肠致泻；而黑豆拌蒸炮制的首乌，性转温味转甘厚，可消除其滑肠致泻的
15、作用，增强了滋阴补肾、养肝益血、乌须发的功能。,二、炮制对升降浮沉的影响,升降浮沉是指药物作用于机体的趋向，它与性味有密切的关系。一般而言，性温热、味辛甘的药，属阳，作用升浮；性寒凉、味酸苦咸的药，属阴，作用沉降。,辅料的升降浮沉可以改变药材的作用趋向。 一般而言，辛甘辅料作用升浮；苦酸咸味辅料作用沉降。如辅料酒趋向升浮，盐趋向沉降，麦麸趋向守中。药材经辅料炮制后可改变作用趋向。如黄柏专清下焦热。经酒制后，作用向上，兼能清上焦头面之热，即所谓升浮。砂仁能行气开胃、化湿醒脾，作用于中焦，盐制后能下行而温肾，以治小便频数。 另外有些具有双向性能的药物经炮制后可以改变其作用趋向。如莱菔子能升能降，生
16、品以升为主，用于涌吐风痰；炒后则以降为主，长于降气化痰，消食除胀。,三、炮制对归经的影响,归经是中药药性理论的重要组成部分，是指药物对机体某一或某些部位（脏腑或经络）的选择性作用，而对其他脏腑或经络的作用不明显或无作用。它是用以表示药物作用部位、作用范围的一种性能。,中药炮制很多都是以归经理论作指导的，特别是用某些辅料炮制药物，如酒制入心经、醋制入肝经，蜜制入脾经、姜制入肺经，盐制入肾经等。很多中药都能归几经，可以治几个脏腑或经络的疾病。临床上为了使药物更准确地针对主证，作用于主脏，发挥其疗效，需通过炮制来达到目的。药物经炮制后，作用重点可以发生变化，对其中某一脏腑或经络的作用增强，而对其他脏腑或经络的作用相应地减弱，使其功效更加专一。如生地入心经清营凉血，制成熟地后则主入肾经，养血滋阴、益精补肾。,四、炮制对药物毒性的影响,“毒”的概念： 1广义概念是泛指一切中药或中药的偏性。 （1）与“药”通义。 （2）指中药的偏性。 2狭义概念则指药性刚强、作用峻猛者。魏晋以后，毒药的含义逐渐衍变成专指那些药性强烈、服后容易出现毒副作用
