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青海省省级职工医疗保险差别化支付医疗费申请表姓名性别身份证号参保单位名称代码单位缴费模式人员类别医保定点地区就医地区差别化支付理由就医时间（出入院时间）就诊医院总费用参保单位经办人签名：参保单位申请日期：省医保局审核人员签名：省医保局信息录入人员签名：参保单位主管医保部门盖章：差别化支付统筹基金支付金额及日期：说明： .差别化支付在原转外报销比例的基础上，报销比例再下浮，下浮的公务员和大病保险不再进行补助。.定点地区和就医地区填写到省、市、县。
