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1、结合OSCE体系进行1例脑梗死患者的康复护理查房,康复科 黄圆媛,内容概要,一、OSCE简介 二、OSCE综合评估 二、病史整合汇报 三、护理程序 四、康复工程健康宣教,OSCE简介,OSCE 是1975 年由Harden 等率先提出， 客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examniation OSCE) 主要方法是由标准化患者通过环境的逼真模拟来训练考核医学生的临床技能和沟通能力。 它突破了医学教育中传统的书面考试方式，是评估临床医师、药剂师、护士、实习医生和普通医学生等临床操作技能的新方式。 OSCE实际上就是针对各种评价目的（包括收集病史；体
2、格检查；运用诊断性辅助检查；诊断能力；作出医疗决策能力；执行医疗决策能力；继续医疗决策能力；继续治疗护理能力；正确处理医患关系；职业态度等）所能采用的各种评价手段的综合体，是目前较全面的评价体系。,OSCE综合评价体系,病史整合汇报,基本信息 姓名：赵建耀 床号：20床 年龄：48岁 民族：汉 学历：初中 职业：农民 医保类型：自费（外地新农合） 诊断：脑梗死 高血压3级 入院日期：2015-3-1 住院号：201505376,病史汇报,主诉：右侧肢体无力近1月 患者于2015年02月2日夜间无明显诱因下突然出现右侧肢体无力，右上肢不能持物，右下肢不能独自站立，伴有言语含糊不清及饮水呛咳，后出
3、现发热、咳嗽、咳痰。 送至安徽神经病学研究所住院治疗，行头颅MRI+MRA提示：左侧额颞叶大面积脑梗死，左侧颈内动脉显影欠佳，左侧大脑中动脉明显纤细。予以药物治疗后效果欠佳。 于2015年2月6日转入南京军区总医院神经内科治疗，治疗后病情好转，后患者回归当地县医院继续治疗。 目前患者存在右侧上下肢无力，言语欠清晰，饮水偶有呛咳，日常生活大部分依赖，今为求进一步肢体康复治疗，门诊拟“脑梗死”收住我科。,病史汇报,既往史：2月前患者有脑梗塞病史，未遗留明显肢体功能障碍及言语功能障碍。发现高血压5年，最高测180/120mmhg，未正规监测血压及服药治疗。发现高血脂近1月，目前口服阿托伐他汀钙片调脂
4、，否认有心脏病、糖尿病等疾病史。无过敏史。 个人史：育有一儿一女，女儿上大学，儿子现待业。 家族史：父亲“软骨病”致全身无力瘫痪去世，母亲患高血压，冠心病，冠心病发作去世。,一般查体,T：36.7 P：88次/分 R：19次/分 BP：140/100mmhg 神清，精神一般，言语欠清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光敏，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟稍变浅，口角稍左歪，伸舌左偏。 右侧肩关节疼痛，活动受限。 左侧肘关节屈伸范围10-100 右侧肘关节屈伸范围15-90 左上肢肌力、肌张力正常，右上肢肱二头肌反射、桡骨膜反射较健侧稍活跃，左下肢肌力、肌张力正常，右下肢膝反射、跟腱反射较健侧稍活跃，
5、右侧Babinski征未引出。,专科查体,1.Brunnstrom分期：右上肢2期，右手1期，右下肢2期。 2.感觉功能：右侧上下肢深浅感觉减退。 3.改良Ashworth指数：右侧上下肢肌张力减低。 4.肢体围度：髌骨上10cm：左侧42cm，右侧42cm； 髌骨下10cm：左侧31cm，右侧32cm。 5.平衡功能：坐位平衡0级，站立平衡0级。,护理查体,Braden评分16分 疼痛评分3分 ADL日常生活功能评分40分 Morse评分45分（偏瘫15分，步态不稳20分，使用轮椅10分）,辅助检查,2015.2.12南京军区总医院头颅MRI+MRA复查提示： 左侧大脑半球、右侧额叶直回、扣
6、回带广泛急性脑梗死、双侧基底节区、脑干多发缺血灶、右侧额窦炎、左侧颈内动脉颅内段闭塞。 2015.2.15金寨县人民医院心电图：窦性心律，房早。,阳性资料,康复目标,近期目标：缓解右侧肩关节疼痛，促进偏瘫侧肢体主动运动产生，提高坐位平衡； 远期目标：提高站立平衡功能，回归家庭和社会。,康复计划,电动直立床 右侧上下肢针灸 低频电刺激 右侧肢体气压治疗 四肢motomed治疗 右侧偏瘫肢体功能锻炼 右侧肩关节红外线 中频电刺激,护理问题,一、并发症：再发脑梗死 二、疼痛：主诉右侧肢体广泛性疼痛，以右侧肩关节尤为明显，疼痛评分3分。 三、体温升高：监测体温37.8 四、有误吸的危险：洼田饮水实验4
7、 级 五、高血压：入院时监测患者血压140/100mmHg 六、营养失调：低于机体需要量，监测血红蛋白 124.4 g/L，白蛋白： 31.9g/L。 七、不能有目的地移动躯体：偏瘫 八、便秘：患者排便时费力、疼痛。 九、睡眠形态紊乱：患者难以入睡，有昼夜颠倒现象。 十、自理能力缺陷：患者自理能力评分40，不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕等。 十一、有受伤的危险：患者跌倒坠床评分为45分。 十二、并发症：压疮、足下垂、肺部感染的危险、下肢静脉血栓形成的危险 十三、知识缺乏,护理程序,P1：并发症：再栓塞的可能（2015-3-1） I1：1.密切监测血压、瞳孔、神志的变化； 2.保持大便通畅，避免
8、用力大便； 3.康复训练遵循循序渐进的原则； 4.清淡饮食，保持血压平稳，控制脑梗等高危因素； 5.密切观察偏瘫侧肢体活动度情况； 6.遵医嘱给予抗血小板聚集的药物对症治疗； 7.保持情绪平稳、充足的睡眠 O1:未出现再次栓塞（4-20）,护理程序,P2 疼痛：主诉右侧肢体广泛性疼痛，以右侧肩关节尤为明显，疼痛评分3分。（3-1） I2：1.指导患者正确学会疼痛评估方法； 2.告知患者在疼痛时及时告知医护人员； 3.使用非药物疼痛缓解方法； 4.控制可能影响患者疼痛的环境因素； 5.解除诱发或加重疼痛的因素； 6.保证病人充足的睡眠以缓解疼痛。 7.配合康复理疗项目缓解、镇痛。 8.注意患侧肢
9、体保暖。 O2：主诉右上肢疼痛较前缓解，尤以做完理疗后缓解明显。疼痛评分2分。（3.6） 主诉右上肢疼痛仍存在，考虑与训练强度大有关，疼痛评分3分。 （4.18）,护理程序,P3 体温升高：监测体温37.8 （3-1） I3 1、床上温水擦拭； 2、定时测量并记录体温； 3、保持合适的环境温湿度； 4、给予清淡、易消化的流质或半流质饮食； 5、鼓励病人多饮水； 6、保持皮肤清洁，及时更换衣裤。 O3：患者连续3天体温平稳，波动在正常范围内。（3-05 15:20）,护理程序,P4 有误吸的危险：洼田饮水实验4 级（3.1） I4 1.进食环境：保持安静，避免嘈杂的环境，告知进餐时避免讲话， 集
10、中注意力； 2. 进食体位：抬高床头45度或以上,30度半坐位,缓慢进食,防止食物反流. 3.进食器具：勺子,为了方便送入,每口的量为半勺,不能用吸管喝水,最 好是使用带有切口的纸杯子，有助于防止颈部过于伸展, 4.食物的种类:高蛋白高维生素易消化,密度均一,有适当粘性，不易 松散；不在黏膜上残留的食物,可选择软饭,半流质或糊状,胨状,果冻、 布丁、蛋羹、豆腐避免粗糙,干硬,辛辣等刺激性食物. O4:住院期间未出现误吸，洼田饮水实验2级。（4.20）,护理程序,P5 高血压：入院时监测患者血压140/100mmHg（3.1） I5 1.多食含维生素、蛋白质的食物，避免胆固醇食物；以清淡、无刺激
11、的食物为宜，忌烟酒。 2.适当控制食量和总热量，控制钠盐及动物脂肪的摄人。 3.注意保暖，室内保持一定的温度，洗澡时避免受凉。 4.注意安全，意识不清时加床挡。 5.避免屏气或用力排便。 6.根据病人的性格特点给予指导，训练自我控制的能力，避免各种导致精神紧张的因素。 7.定时监测血压，遵医嘱予降压药应用，异常值及时处理。 O4： 配合非洛地平缓释片及厄贝沙坦氢氯噻嗪片应用，患者血压较前明显下降，监测血压120/75mmHg（4.20）,护理程序,P6 营养失调：低于机体需要量，监测血红蛋白 124.4 g/L，白蛋白： 31.9g/L。 I6 1.了解病人进食习惯，尽量选择适合病人口味的食物
12、； 2.指导病人进易消化的优质蛋白，如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类，进食各种新鲜蔬菜、水果，以补充维生素类。 3.加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。 4.病人进餐时，给病人充分的咀嚼、吞咽时间，喂饭速度不要快 5.定期称体重、查血象，掌握数据的变化情况。 O6：复测白蛋白值33.3g/L，患者未出现体重明显下降现象。,护理程序,P7：患者不能有目的地移动躯体：偏瘫，brunnstrom分期右上肢2期， 右手1期，右下肢2期（3.1） I7 1.指导和鼓励病人最大限度地完成自理活动； 2.协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动； 3.协助病人翻身，更换体位； 4.保持肢体功能位；
13、5.在移动病人时保证病人的安全； 6.指导病人循序渐进的活动； 7.预防不活动可能导致的并发症； 8.遵循康复计划进行康复锻炼，指导患者积极康复锻炼的重要性。 O7:患者生活需求得到满足，康复计划实施后患者Brunnstrom分期 右 上肢3期，右手2期，右下肢4期。（3.31）,护理程序,P8 便秘：患者排便时费力、疼痛。（3.1） I8 1.提供良好的排便环境以方便病人如厕； 2.尽可能使病人以习惯姿势排便； 3.指导病人养成定时排便的习惯； 4.适度的运动，指导家属给予腹部环形按摩； 5.指导病人多食高纤维食物； 6.每日液体摄入量不少于2000ml； 7.遵医嘱给予齐容润肠口服液及通便
14、剂开塞露应用。 O8:患者先平均12大便一次，无明显疼痛不适主诉。（4.20）,护理程序,P9：睡眠形态紊乱：患者难以入睡，家属代诉有昼夜颠倒现象。（3.1） I9 1.尽量减少白天的睡眠次数和时间； 2.提供适宜的睡眠环境； 3.睡前避免喝咖啡或浓茶； 4.提供帮助睡眠的护理措施； 5.缓解疼痛，给予舒适的体位； 6.指导病人使用放松技术； 7.减少对病人睡眠的干扰； 8.必要时遵医嘱给予艾司唑仑应用。 O9:患者主诉住院期间配合康复锻炼白天睡眠时间减少，夜间平均睡 眠时间56小时，有少许疲倦感。（4.20）,护理程序,P10 自理能力缺陷：患者自理能力评分40，不能独立进餐、洗漱、沐浴、入
15、厕等。(3-1) I10 1.鼓励病人从事部分生活自理活动和运动； 2.呼叫器放在病人手边，随时给以协助； 3.常用物品放在病人容易拿到的地方； 4.及时提供便器； 5.协助做好便后清洁卫生； 6.鼓励病人逐步完成各项自理活动。 7.指导患者进行穿衣训练、床上翻身等。 O10:患者住院期间生活得到满足，ADL评分55分。,护理程序,P11 有受伤的危险：患者跌倒坠床评分为45分。（3.1） I8 1.挂标示牌提醒，指导病人使用传呼系统； 2.教给病人及家属有关避免外伤的防护知识； 3.将病人的常用物品置于易拿取的地方； 4.保持病室及周围环境光线充足、宽敞、无障碍物，在晚间提供适当的照明器材；
16、 5.保持地面清洁无积水； 6.在淋浴处提供防滑垫； 7.病床调整到安全高度； 8.指导患者躺于床中央并使用床栏以避免坠床； 9.嘱其缓慢改变姿势； 10.使用正确的方法运送病人； 11.告知病人跌倒时的应对方式，以免造成伤害； 12.告知家属有关导致跌倒的危险因子及减少危险因子的方法。 O8:住院期间未有意外受伤。（4.20）,护理程序,P12 有下肢静脉血栓形成的危险：患者长期卧床（3.1） I9 1.指导床上被动运动，如踝泵练习、股四头肌等长收缩、肢体被动按摩等； 2.定期监测小腿周径变化； 3.及时给予血管彩超检查，监测凝血指标； 4.给予气压波治疗仪预防性治疗； 5.指导多食新鲜蔬菜、瓜果、黑木耳等降低血液粘稠度的食物； O9:未有血栓形成，监测凝血指标均正常。（4.20）,护理程序,P13有皮肤受损的危险：braden评分16分。(3.1) I13 1.病室环境及
