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1、1,尿毒症（Uremia）,2,1 尿毒症定义,（1）Uremia is defined as a number of clinical symptoms observed in stages 4 and 5 (GFR 1529 and 15 ml/min resp.) of chronic kidney disease (CKD). （2）GRF常发展为终末期肾病（ESRD），CRF晚期称之为尿毒症。 （3）肾功能衰竭的终末期代谢产物和毒性物质的堆积、肾脏代谢、内分泌调节紊乱一系列自体中毒症状并呈进行性衰竭,3,引起CKD的常见病因,中国（7） 慢性肾小球肾炎 慢性间质性肾炎 高血压肾小动脉
2、硬化 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾 系统性红斑狼疮肾炎,病因学 肾小球疾病 肾小管-肾间质疾病 肾血管疾病 尿路梗阻,欧美 糖尿病肾病 高血压肾损害 慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 多囊肾,4,2 尿毒症毒素,（1）尿素 CNS整合功能受损疲乏、头痛、恶心、呕吐、厌食、嗜睡 （2）胍类 RBC自溶 运动系统障碍（运动失调、肌肉震颤、痉挛） CNS障碍（情感淡漠、昏迷） （3）胺类、酚类 抑制酶的活性痉挛、震颤、溶血；CNS功能障碍 （4）中分子物质 神经病变、免疫功能低下、血细胞受损、内分泌腺萎缩,5,3 尿毒症临床表现,6,7,4 尿毒症的诊断,4.1 询问病史,三天前： 服用止吐药；三年
3、前： 蛋白尿；高血压,8,4 尿毒症的诊断,4.2 体格检查,血压：升高 视诊：面色苍白 心肺听诊：心包炎、肺水肿 视诊、触诊：外周水肿？全身水肿？ 视网膜病变：高血压肾病、糖尿病肾病 神经系统查体：外周神经病变、意识模糊 直肠指诊：前列腺增生 腹部触诊：多囊肾,9,4 尿毒症的诊断,4.3 实验室检查有无尿毒症,肾功：Scr、BUN、UA升高 GFR=3.67ml/（min1.73m2） 血液分析： Hb降低； 酸中毒、高磷血症、低钙血症、PTH升高； 肾性骨病患者 ALP升高； 高钾血症 ECG（心律失常，、aVF有T波高尖） 尿液分析： 血尿、蛋白尿、红细胞管型； 相差显微镜观察变形红细
4、胞； 肾炎综合征？,10,4 尿毒症的诊断,4.3 实验室检查尿毒症的病因鉴别,炎性标志物：CRP、降钙素原 免疫标志物： （免疫球蛋白）IgG、IgA、IgM； （补体） C3、 C4； （自身抗体） ANA、ANCA 怀疑骨髓瘤：轻链蛋白、蛋白电泳,11,4 尿毒症的诊断,4.4 影像学检查,肾脏B超：区分肾实质性、血管性、梗阻性疾病 双侧肾对称性缩小 支持CKD所致慢性肾衰竭的诊断； 肾脏大小正常或增大 急性肾损伤、多囊肾、淀粉样变、糖尿病肾病、骨髓瘤肾病等所致的慢性肾衰竭 双侧肾脏大小不一致 提示单侧肾发育异常、慢性肾盂肾炎、肾结核、缺血性肾病 胸片：肺水肿、胸膜积液,12,4 尿毒症
5、的诊断,4.5 肾活检,明确原发病因； 指导用药； 判定预后,13,5 尿毒症病因的鉴别诊断,14,6 张女士出现尿毒症的原因,中国（7） 慢性肾小球肾炎 慢性间质性肾炎 高血压肾小动脉硬化 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾 系统性红斑狼疮肾炎,CKD早/中期药物中毒引起的急性肾衰竭？,15,7 泌尿系统疾病相关的免疫学,（1）免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM） 单克隆升高：考虑浆细胞病肾损害 多克隆升高：常见于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、慢性肝病、慢性感染、肿瘤等引起的肾病 （2）补体 急性链球菌感染后肾小球肾炎：早期C3下降，68周后恢复正常； 膜增生性肾小球肾炎：C3持续降低 狼疮性肾炎：活动期，C3、 C4降低；病情缓解后，恢复正常。 （3）自身抗体 抗核抗体（ANA）阳性：系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、干燥综合征等 多种结缔组织疾病 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性：见于ANCA相关小血管炎，常引起急进性肾炎综合征,
