解读2019年原发性肝癌诊疗规范-文档资料

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1、1,2019版原发性肝癌诊疗规范解读,外部资料：该资料仅供与医疗卫生专业人士进行学术交流使用,PP-NEX-CN-0543-1,刘小军 兰大一院肿瘤内科,刘小军 兰州大学第一医院肿瘤内科,2,在健康中国战略指导下及时更新中国特色原发性肝癌诊疗规范(2019版),需求出发、粗细结合、洋为中用、中国特色、突出重点 先进性、实用性、可行性,尽量纳入中国学者的高质量研究,诊断筛查接轨国际；早诊新技术加快临床应用； 外科治疗升级；术前评估，新的术式和新的技术 系统治疗前移；3期前移到2期 仍然强调多学科团队（MDT）模式、多手段,19版规范更新的指导原则,2011-2019：加速推动规范更新,3,主要内

2、容,01,4,甲胎蛋白：诊断和疗效监测常用的重要指标,肝癌诊断和疗效监测常用指标,1.中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗规范（2019 年版） 2.卫生部. 原发性肝癌诊疗规范(2017版),血清AFP是当前诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标 血清 AFP 400g/L，排除妊娠、慢性或活动性肝病、 生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤后， 高度提示肝癌 轻度升高者，应作动态观察，并与肝功能变化对比分析，有助于诊断 血清甲胎蛋白异质体（AFP-L3）、异常凝血酶原（PIVKA II 或 DCP）和血浆游离微小核糖核酸（microRNA） 也可作为肝癌早期诊断标志物，特别是对血清AFP

3、阴性人群。,5,肝癌早期诊断及疗效评价的其它新型标志物,目前基于该循环miRNA模型的肝癌检测试剂盒已经多中心临床实验验证，并获国家药品监督管理局三类医疗器械注册证，已进入临床应用。,外周血EpCAM+CTC具有干细胞样特性，是肝癌术后早期复发的独立预测指标；检测CTC对经导管动脉化疗栓塞术治疗后及放疗后肝癌复发和进展具有预测作用。,ctDNA用于肝癌早期诊断的灵敏度和特异度均优于血清AFP，还可反应肝癌术后动态变化。利用特定基因表观遗传修饰特征，也可用于肝癌早期诊断。,中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）,6,更明确：有典型影像学特征的占位性病变不需要以诊断

4、为目的的肝穿刺活检,具有典型肝癌影像学特征的占位性病变，符合肝癌的临床诊断标准的病人， 通常不需要以诊断为目的肝穿刺活检 。 对于缺乏典型肝癌影像学特征的占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，对于确立肝癌的诊断、指导治疗、判断预后非常重要。 推荐在肿瘤和肿瘤旁肝组织分别穿刺 1条组织，以便客观对照提高诊断准确性。 肝穿刺的病理诊断存在一定的假阴性率，阴性结果不能完全排除肝癌的可能。,具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的病人， 通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检（证据等级 1） 。 对于能手术切除或准备肝移植的肝癌病人，不建议术前行肝病灶穿刺活检，以减少肝肿瘤播散风险

5、。 对于缺乏典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，肝病灶穿刺活检可获得明确的病理诊断，可对明确病灶性质、 病因、分子分型、 为指导治疗和判断预后提供有价值的信息。 肝病灶穿刺活检阴性结果不能完全排除肝癌可能，仍需定期随访。 临床上高度怀疑肝癌的病人，建议重复肝病灶穿刺活检或密切随访。,2019版,1.中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗规范（2019 年版） 2.卫生部. 原发性肝癌诊疗规范(2017版),7,取材采用“7 点”基线取材法重视微血管癌栓(mVI)的病理学分级诊断,目的：评估微血管侵犯(mVI)和卫星结节分布数量和范围等肝癌生物学特征,在肿瘤的12 点、 3点、 6点和

6、9点位置上于癌与癌旁肝组织交界处按1:1取材 在肿瘤内部至少取材 1 块 对距肿瘤边缘 1cm (近癌旁)和1cm (远癌旁)范围内的肝组织分别取材1块,mVI是评估肝癌复发风险和选择治疗方案的重要参考依据，应作为常规病理检查指标,中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）,注：A、 B、 C、 D：分别对应肿瘤 12 点、 3 点、 6 点和 9 点的癌与癌旁肝组织交界处； E：肿瘤区域； F：近癌旁肝组织区域； G：远癌旁肝组织区域,8,19版规范新增肝癌病理诊断报告模板结构化，包含MVI,中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）,

7、癌组织,癌周组织及肝病背景,9,2019版规范肝癌临床诊断路线图,中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）,不论 AFP,10,主要内容,01,02,11,中国肝癌分期方案(CNLC),结合中国具体国情及实践积累，依据病人一般情况、肝肿瘤情况及肝功能情况，建立中国肝癌的分期方案,中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）,12,CNLC Ia/Ib/IIa期肝癌：治疗方案,肝移植（UCSF）,手术切除 TACE TACE联合消融,中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）,加州大学旧金山分校（Universi

8、ty of California, San Francisco），简称UCSF,13,术前进行肝储备功能及手术方案评估提高手术安全性,肝实质功能的评估 Child-pugh：A级 ICG-R 15：30%,余肝体积的测定 无肝硬化病人：SRLVR30 肝硬化病人： SRLVR40,17版规范： ICG 15 20%-30%,更新为,中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）,术前三维可视化技术, 有助于在获得肿瘤学根治性的前提下，设计更为精准的切除范围和路径，以保护剩余肝脏的管道 （证据等级3） 宽切缘的肝切除效果, 优于窄切缘的肝切除（证据等级2），特别是对于术前

9、可预测存在 mVI 的病人,实施手术切除的必要条件,SRLVR: 标准残肝体积分数,14,CNLC IIa期（2-3个，3cm）： 增加推荐手术切除联合消融,1.Zhou C,et al.Hepatobiliary Surg Nutr. 2019 Feb;8(1):19-28. 2.中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）,对于多结节肝癌患者，手术切除+RFA 优于单纯TACE,回顾性研究，纳入469例超过米兰标准的多结节（5个结节）HCC患者 倾向评分匹配：propensity score matching, PSM,15,CNLC IIa期（2-3个，3cm）

10、 ： 增加推荐TACE联合消融,回顾性研究，纳入110例中期肝癌患者：单结节7cm或多个结节（5个结节且5cm）,1.Xin Yin, et al. Abstract No: 4077. 2019 ASCO Annual Meeting, Chicago, America, May 31 - June 4, 2019. 2.中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）,对于中期肝癌患者，TACE+RFA优于单纯TACE,97.2%,67.9%,84%,46.7%,P=0.04,P=0.008,16,常规进行术后抗病毒治疗,1.Huang G,et al.Ann Sur

11、g. 2015 Jan;261(1):56-66. 2.Huang G,et al.Ann Surg. 2018 Dec;268(6):943-954. 3.中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）,对于HBV感染的肝癌病人，术后抗病毒治疗显著减少复发、延长生存时间,17,2019 ESMO Asia 多项中国研究荟萃分析证实：术后使用索拉非尼显著降低复发，延长生存, 共识未推荐,一项纳入10项研究，涉及589例HCC患者的Meta分析，旨在评估HCC术后索拉非尼vs单纯手术治疗的疗效和安全性,2019 ESMO Asia congress poster No.

12、311,Yun Huang_2019：纳入49例，多吉美组12.5%为BCLC B期 ； Jiang Li_2016：纳入36例（100%合并PVTT ），多吉美组100%为BCLC C期； Yadi Liao_2017：纳入42例（73.8%合并PVTT ），多吉美组93%为BCLC C期； Feng Xia_2016：纳入102例（合并门脉侵犯），多吉美组100% 为BCLC C期 ； Bingfeng Chen_2016：纳入70例，多吉美组BCLC B期和C期分别占21%和30%； Lei Zhuang_2015：纳入81例，多吉美组BCLC B期和C期分别占44%和56%；,18,外

13、科技术的持续进步推动术后生存率提高,联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS） 三维可视化、ICG荧光、3D腹腔镜、机器人辅助等技术蓬勃发展,19,ALPPS治疗巨大/多发肝癌优于TACE与一期切除类似,45例匹配的TACE和一期切除的HBV-HCC患者的PSM分析（1:1）,Zhou J,et al.Ann Surg. 2018 Jul 10.,一期切除,20,肝移植适应症谨慎扩大CNLC 期可考虑肝移植，并增加术后复发治疗,中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）,外部资料：该资料仅供与医疗卫生专业人士进行学术交流使用,仍推荐 UCSF 标准作为中国

14、肝癌肝移植适应证标准,21,CNLC IIb (4个，无论大小) ：三个选择,TACE：CNLC IIb期的主要治疗方案， 手术：多数情况下，手术切除 疗效并不优于TACE等非手术治疗,如果肿瘤局限在同一段或同侧半肝者，或可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶，即使肿瘤数目3个，手术切除有可能获得比其他治疗方式更好的效果，因此也推荐手术切除（证据等级2），但需更为谨慎的术前评估。,系统治疗：新版规范从IIb期起 始推荐系统治疗： 一线治疗： 索拉非尼位居系统治疗首位 新增仑伐替尼 二线治疗：新增推荐瑞戈非尼为肝癌二线标准治疗,中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗规范（2019 年

15、版）,22,新增：TACE治疗术前预测模型：评估预后,西京医院韩国宏教授牵头全国多中心研究首创“Six-and-twelve”模型（即肿瘤大小+数量之和 6， 6 且12，12 ），实现患者个体化预后评估,“Six-and-twelve” 模型：对接受 TACE 治疗的肝癌病人，进行个体化预后评估和危险分层，病人的风险分层不同，其中位生存时间差异显著； 为肝癌病人TACE 术前生存预期,1.Wang Q,et al.J Hepatol. 2019 May;70(5):893-903. 2.中华人民共和国国家卫生健康委员会.原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）,23,日本TACTICS研究显示：

16、对于中期HCCTACE联合索拉非尼显著改善PFS,TACTICS研究是一项来自日本33个中心的随机、开放、多中心、期试验，纳入156例不可切除HCC患者（BCLC A期 38%；B期 50%；C期 12%），随机分为索拉非尼联合TACE组（TS组，n=80）和单纯TACE组（T组，n=76）， TS组首次TACE治疗前2-3周接受索拉非尼400mg/天治疗，TACE治疗开始后索拉非尼用量为800mg/天，T组仅进行TACE治疗。,1.Kudo M,et al.Gut. 2019 Dec 4,0,TACE+索拉非尼,单纯TACE,无进展生存率,HR 0.59 95%CI: 0.41,0.87 P=0.006,时间(月),11.7个月 中位PFS增加,24,TACTICS研究 显示：TACE联合索拉非尼 显著延缓疾病发展 至大血管侵犯 和 肝外转移 的时间,至发生大血管侵犯(IIIa期)的时间,月,发生血管侵犯的时间 (%), TACE联合索拉非尼 中位值: 31.3 月 单