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1、1,头颈部CTA及其临床应用,兖州市人民医院 2013.10.8,2,头部血管CTA发展史,1989年单层螺旋CT问世，CTA开始应用于头部 1998年4层、8层及10层螺旋CT 2001年16层螺旋CT，应用更多，提供信息更详细 2003年64层螺旋CT成为头颅血管成像的新亮点,3,MSCT的优势,空间分辨率提高，层厚更薄，显示微小血管病变 时间分辨率提高，探测器排数增加，显著提高薄层采集速度，计算机后处理功能显著提高 对比分辨率更佳，高速扫描保证对比剂团注效果，尽可能拉开所需血管与不需要结构之间的密度差，分开动脉与静脉期。,4,MSCT诊断脑血管疾病的目的,动脉瘤诊断：形态、部位、大小、数
2、目等，可进一步进行手术方式的选择 动静脉畸形：部位、供血动脉、引流静脉 静脉瘤的发现 颅内海绵状血管瘤发现 血管狭窄的发现 动脉粥样硬化的发现,5,血管疾病诊断不难 成像技术含量知识含量 血管疾病外科治疗前、后的需要 解剖的了解、术式的选择以及术后随诊 CTA对血管疾病的筛查作用 用于血管疾病的诊断，较少有创检查诊断,6,正常脑动脉系统造影表现,颈内动脉系统 Willis环（颅底） 椎-基底动脉系统 脑膜动脉（脑表面）,7,颈部动脉解剖,8,脑动脉两大体系,颈内动脉系,椎基底动脉系,颈外动脉,9,颈部大动脉,颈总动脉（LR-CCA） 颈内动脉（LR-ICA） 颈外动脉（LR-ECA） 椎动脉（
3、LR-VA）,10,L-SA,R-SA,L-CCA,R-CCA,R-VA,L-VA,L-ICA,R-ICA,BA,11,颈内动脉,发自颈总动脉， 经破裂孔入颅。 主要分支： 脉络膜前动脉 后交通动脉 大脑前动脉 大脑中动脉,12,颈动脉正常解剖,起源： 左侧颈总动脉直接发自主动脉弓 右侧颈总动脉发自头臂干,走行： 位于颈内静脉的内侧，沿食管、气管和喉的外侧走行，约在甲状软骨上缘水平分为颈内、颈外动脉。 分叉：分叉处有颈动脉窦和颈动脉小球。,13,颈动脉正常解剖,颈内动脉：经颈动脉管入颅中窝，在进颅内之前没有分支。 颈外动脉：先后发出甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉等。 入颅前颈内、颈外动脉的关系：
4、 冠状面重建：颈内动脉先走行于颈外动脉外侧，于寰枢关节水平以后走行于颈外动脉内侧。 斜矢状面重建：颈外动脉位于前面，颈内动脉位于后方。,14,颈内动脉,颅内段，根据走行位置分为：岩骨段、海绵窦段、膝段、床突上段和终段五段。,C1,C2,C3,C4,C5,15,颈内动脉,Fisher分段：颈段、岩段、破裂孔段、海绵窦段、床突段、眼动脉段和交通动脉段，共七段,C5,C4,C3,C2,C1,C6,C7,16,17,18,椎动脉正常解剖,起源：起自锁骨下动脉的第一段（常为第1分支），沿前斜角肌内侧向上穿经第61颈椎横突孔，经枕骨大孔入颅，两侧合并为基底动脉。 分段： 第一段：起始到颈6横突孔 第二段：
5、颈61横突孔内 第三段：经枕骨大孔段 第四段：颅内段,19,基底动脉（Basilar Artery, BA）,1.基底动脉 2.脑桥动脉 3.左小脑后下动脉（PICA） 4.右AICA-PICA干 5.左小脑前下动脉（AICA）,6. PICA半球支 7. 小脑上动脉（SCA） 8. SCA的蚓支 9. 小脑上动脉半球支,前后位,20,椎动脉（Vertebral Artery, VA）,V1（骨外）段： 起自锁骨下动脉上方， 向上进入C6横突孔。 V2（椎间孔段）： 通过C6至C3横突孔， 经C2，出枢椎，通 过C1横突孔。 V3（脊椎外）段： 自出C1并止于穿硬 脑膜处。 V4（硬膜内段）：
6、 过枕骨大孔，在脑桥 及延髓交界处合成基 底动脉。,21,脑动脉解剖,22,1、颈内动脉系 2、椎基底动脉系 3、大脑动脉环,脑的动脉,23,脑动脉的两个系统来源,颈内动脉系 端脑前2/3 间脑的前部 椎基底动脉系 端脑后1/3 间脑后部 脑干、小脑,24,大脑前动脉供应大脑半球内侧面,发自颈内动脉，沿胼胝体沟直达胼胝体压部的后方，与大脑后动脉末稍吻合。,脑血循的正中矢状面观,大脑前动脉,大脑后动脉,25,大脑中动脉供应大脑半球背外侧面,发自颈内动脉，进入大脑外侧沟，在岛叶与颞叶之间斜向后上。,脑血循的外侧面观,大脑中动脉,26,椎基底动脉系,椎动脉 小脑后下动脉 脊髓前、后动脉 基底动脉 小
7、脑上动脉 小脑前下动脉 脑桥动脉 迷路动脉 大脑后动脉,基底动脉,椎动脉,27,发自锁骨下动脉，经枕骨大孔入颅后，左右椎动脉渐靠近，多在脑桥下缘会合成基底动脉。,椎动脉,椎动脉,椎动脉,基底动脉,28,基底动脉,行至脑桥上缘，分成左右大脑后动脉两大终末支。 其它主要分支：小脑前下动脉、小脑上动脉、脑桥动脉、迷路动脉等。,基底动脉,大脑后动脉,29,大脑后动脉,基底动脉的终末支。 供血区：枕叶底面、颞叶内侧面为主。,脑血循的正中矢状面观,大脑后动脉,30,颈内动脉系和椎-基底动脉系吻合形成封闭的七边形血管环。 意义 是一种代偿的潜在装置。缺血性脑血管疾病时，侧枝循环最充分的供血来源。,大脑动脉环
8、（Willis环）,31,大脑动脉环（Willis环）,组成 前交通动脉 双侧大脑前动脉 颈内动脉分叉部 双侧后交通动脉 双侧大脑后动脉 基底动脉顶端,32,WILLIS环 组成包括： 1 颈内动脉 ICA 2 大脑前动脉 ACA 3 前交通动脉 ACoA 4 后交通动脉 PCoA 5 基底动脉 BA 6 大脑后动脉 PCA,33,Willis环,A1大脑前动脉水平段（交通前段） A2：大脑前动脉垂直段（交通后段） P1：大脑后动脉水平段（交通前段） P2：PCA环池段 SCA：小脑上动脉 OA：眼动脉 ON：视神经 CNIII：动眼神经 CNIV：滑车神经,34,正常头颈部CTA表现,35,
9、头颈部常见血管变异,36,左侧颈总动脉发自头臂干,37,常见变异-左侧颈总动脉发自右头臂干,1.无名动脉 2.左侧颈总动脉 3.左侧锁骨下动脉 4.右侧颈总动脉,38,左侧椎动脉发自主动脉弓，伴左侧椎动脉明显狭窄,39,椎动脉开窗畸形（成窗变异）,40,大脑中动脉开窗畸形,41,脑动脉开窗畸形是血管局限性重复,即1支动脉在走行过程中分为2支,平行走行一段后再汇合，其是一种少见的先天性血管发育异常,最常见于椎基底动脉系统,其次为大脑中动脉和大脑前动脉。其中基底动脉开窗畸形可分为近段、中段和远段,其中近段最常见。,42,目前认为椎基底动脉开窗畸形可以合并颅内其他血管性病变,如囊状动脉瘤、动静脉畸形
10、等。Sanders等研究发现, 18. 9%的脑动脉开窗畸形伴有颅内动脉瘤,动脉瘤可以位于开窗血管, 也可位于颅内其他部位。另外，血管开窗畸形, 致使血管弯曲增多, 折角变锐, 血流速度不均, 导致血流动力学的改变, 产生管壁内膜损害, 这样容易造成动脉血管的粥样硬化, 而且会在损伤的局部形成血栓导致狭窄或栓塞改变。,43,迷走右锁骨下动脉( aberrant right subclavian artery,ARSA),44,ARSA的发生原因是在胚胎早期弓动脉系统演变过程中出现异常，左颈总动脉和左锁骨下动脉之间的一段主动脉缩短,于是右锁骨下动脉的起点也随之移到左锁骨下动脉的下方,成为主动脉弓
11、上的第4 个分支。根据其走形，可分为食管后型( 80% ) 、食管和气管之间型(15% ) 、气管前方型(5% ) 。,45,Willis环正常变异,46,胚胎型大脑后动脉（大脑后动脉发育不良，后交通动脉延续为大脑后动脉）,47,48,49,50,51,大脑前动脉A1段缺失,52,53,CTA 能够准确判断胚胎型大脑后动脉（FTP ）的存在,为脑血管疾病的诊断与治疗提供重要信息。研究证实一侧A1 段发育不良与动脉瘤的形成有密切关系,在一侧A1 段发育不全的情况下,对侧大脑前动脉出现血流量增加、血流加速、管内压加大等血流动力学变化,在动脉瘤的形成中起着极为重要的作用。,54,FTP患者常伴发同侧
12、与基底动脉相连的P1 段变细、发育不良或缺如，当P1 段发育不良，同侧颈内动脉闭塞时,椎-基底动脉的血液很难直接到达PCA 远侧段,故FTP患者出现颈内动脉闭塞时,脑梗死的范围更大。,55,头颈部CTA在血管先天变异方面的意义,64排螺旋CTA可以较全面地评价脑血管的解剖与变异 1.为头颈部血管病变提供理论依据 2.有助于指导脑血管病的诊断与治疗 3.为外科医生手术提供帮助,56,头颈部CTA的临床应用,动脉瘤诊断：形态、部位、大小、数目等，可进一步进行手术方式的选择 动静脉畸形：部位、供血动脉、引流静脉 静脉瘤的发现 颅内海绵状血管瘤的发现 动脉粥样硬化的发现 颈部病变与血管的关系 大血管炎
13、,57,一、 动脉粥样硬化,58,脑梗死,又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke，CIS)，是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。 脑梗死主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，导致局灶性急性脑供血不足而发病；也有因异常物体(栓子常见)沿血液循环进入脑动脉或供应脑血液循环的颈部动脉，造成血流阻断或血流量骤减而产生相应支配区域脑组织软化坏死。,59,临床表现,主要表现：头晕、头痛、部分病人恶心、呕吐、出现精神症状及意识障碍 多数病人出现与梗死叶功能相一致的功能障碍，如瘫痪、感觉障碍、失语等，重者可出现昏迷、瞳孔不等大
14、，呼吸不规则等脑疝症状和体征,60,颅内动脉狭窄好发部位 MCA: 39.18% I-ICA: 33.33% I-VA: 13.45% ACA: 9.94% BA: 6.43% PCA: 4.67%,61,Angiogram - Embolism Infarction,62,CTA表现,动脉闭塞和重度狭窄，脑组织无密度改变，增强后无强化，头颈部血管存在动脉硬化，多见超急性期脑梗死 动脉狭窄、闭塞，远端血管通过皮质支间的吻合，软脑膜血管扩张，增粗形成侧枝代偿，多见于亚急性期及慢性期脑梗死 病变侧动脉走形、形态正常，血管增粗扩张，表示闭塞血管再通，血管无破坏，见于急性期、亚急性期脑梗死 头颈部动脉
15、广泛的动脉硬化，病变血管延长、迂曲，在主动脉弓、颈总动脉开口、颈动脉分叉部、颈内动脉虹吸部、大脑中动脉近端血管壁有脂质斑块、钙化、血栓等，亦可同时存在动脉粥样硬化,63,右侧大脑中动脉及左侧大脑后动脉狭窄,64,右侧大脑中动脉M1段远端闭塞左侧大脑前动脉A2段及左侧大脑中动脉M2段局限性狭窄,65,左侧颈内动脉狭窄，斑块形成,66,右侧椎动脉开口处狭窄,67,双侧颈总动脉分叉水平硬斑块形成,颈动脉粥样硬化（钙化斑块）,68,HARD PLAQUE,LICA,69,70,颈动脉粥样硬化（软斑块）,71,颈动脉粥样硬化（混合型）,72,73,颈动脉粥样硬化(MIP),74,二、颅内动脉瘤 （int
16、racranial aneurysm),颅内动脉瘤(intracranial aneurysm)是指脑动脉局限性异常扩大造成动脉壁的一种瘤状突出。发病率约为0.9%，常见于30-60岁，女性略多于男性。 发生部位：70%位于Willis环，20%颈内动脉虹吸部、大脑中动脉M2段起始分叉部、椎动脉颅内段、基底动脉尖及大脑前动脉额极动脉分叉部 Willis环：95%以上见于前半部（前交通动脉、后交通动脉、颈内动脉），不到5%位于后半部 发生于基底动脉尖、大脑后动脉分支以囊状动脉瘤多见,75,颅内动脉瘤好发部位,76,动脉瘤发生机制,先天性血管壁发育不全 血管流变学影响 后天获得性病变 动脉粥样硬化、炎症反应等,77,动脉瘤分类,从形态学上分类：囊状动脉瘤、梭形动脉瘤、圆柱状动脉瘤、舟状动脉瘤及蜿蜒状动脉瘤。其中以囊状动脉瘤及梭形动脉瘤最常见。 从大小上分类：巨大动脉瘤
