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1、1,神经内科质子泵抑制剂的预防性应用使用,张新江 扬州市第一人民医院 神经内科,2,如何选择？,胃黏膜保护剂 H2受体拮抗剂 PPIs,3,病例1,58岁男性，因为发作性一侧肢体无力1天入院，1周前门诊胃镜提示有十二指肠溃疡病史、幽门螺杆菌感染阳性。 入院后接受阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板和法莫替丁抑酸治疗，目前无明显腹部不适及黑便。患者是否要改用质子泵抑制剂（PPI）预防消化道出血？,4,雷贝拉唑10mg，qd,5,药理作用回顾,氯吡格雷可抑制二磷酸腺苷（ADP）与血小板P2Y12受体结合以及ADP介导的糖蛋白（GP）b/a复合物活化，并可抑制其他激动剂诱导血小板聚集。质子泵抑制剂通过抑制
2、胃壁细胞H+-K+-ATP酶直接抑制胃酸形成。其抑制胃酸分泌作用强大且持久，目前应用广泛。,6,从指南看PPIs与氯吡格雷,氯吡格雷本身并不具有抗血小板活性，而是在肝脏内通过CYP450酶系催化作用，氧化水解成活性代谢产物，产生抗血小板作用。,质子泵抑制剂在肝脏中的氧化代谢也是由CYP450酶系催化完成。,7,2008年美国心脏病学会基金会/美国胃肠病学会/美国心脏学会（ACCF/ACG/AHA）降低抗血小板治疗和非类固醇类抗炎药（NSAID）胃肠道风险专家共识推荐，在双联抗血小板治疗基础上常规予以质子泵抑制剂治疗。,8,2013年美国急性ST段抬高心梗指南指出，由于对消化道出血的顾虑远高于对
3、药物相互作用的担忧，从临床净效益出发，可考虑联用氯吡格雷与质子泵抑制剂。 普拉格雷或替格瑞洛或法莫替丁改为雷贝拉唑或泮托拉唑 刚开始服用阿司匹林患者加用之（3M内） 大于60/胃部不适或明确溃疡病者 双抗或加NSAID,9,当服用任何NSAID时，包括COX-2选择性药物和非处方剂量的传统NSAID以及心脏病治疗剂量的阿司匹林，都会增加溃疡并发症的风险，对于具有溃疡风险的患者应同时处方胃肠道保护药物。,10,联合应用阿司匹林和其他NSAID的人群是另一组高危人群。,11,应用预防心血管疾病的小剂量阿司匹林可以使上消化道事件的风险增加24倍。肠溶或缓释剂型并不能降低出血的风险。对于有副作用风险的
4、患者应同时处方胃肠道保护药物。上消化道事件的风险随阿司匹林剂量的增加而增加，因此在疾病治疗的慢性阶段，不应超过81mg的剂量。,12,联合应用阿司匹林和抗凝治疗（包括普通肝素、低分子肝素和华法林）可以显著增加严重出血事件的风险，其中大部分发生于上消化道。这种联合需要有确切的血管、心律失常或瓣膜病变的证据，而且需要同时应用质子泵抑制剂（PPI）。当华法林与阿司匹林或氯比格雷合用时，推荐INR的值为2.02.5。,13,在高危患者并不推荐氯比格雷替代阿司匹林以降低溃疡反复出血的风险，而且不如阿司匹林联合PPI。 PPI是阿司匹林及NSAID相关的胃肠道损伤治疗和预防的首选药物,14,15,病例2,
5、周玉宝？ 大剂量糖皮质激素,16,糖皮质激素临床应用的管理,1、严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。 2.冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。 3.长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定。 先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需三级医院内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。,17,剂量-强的松,（1）长期服用维持剂量：2.515.0 mg/d； （2）小剂量：0.5mgkg-1d-1； （3）中等剂量：0.51.0 mgkg-1d-1； （4）大剂量：大于1.0
6、mgkg-1d-1； （5）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.530.0 mgkg-1d-1。,18,抑酸剂预防用药的指征,应用大剂量皮质激素(剂量相当于250mg/d 以上氢化可的松或强的松62.5mg以上) +NSAID,19,应激性溃疡预防-美国使用率,法莫替丁38% 雷尼替丁22.7 泮托拉唑13.9% 硫糖铝12.2% 严重创伤、高危人群的预防应在疾病发生后即静脉输注PPIs, 使胃内pH迅速上升至4以上, 如奥美拉唑(40mg, 每天2次)。,20,神经重症患者,1、胃管给药-口服灭活 2、壁细胞静息状态 3、PPI损伤中性白细胞能力 大多数作者赞成用药期间应常规监测pH而用硫糖铝等PH等于4,21,具有以下一项高危因素以上的患者应采取预防措施：,(1)呼吸衰竭(机械通气超过48 h)； (2)凝血机制障碍，1年内有消化性溃疡或上消化道出血史, GCS评分10； (3)烧伤面积35%； (4)器官移植, 部分肝切除术； (5)多发伤(创伤程度积分16); (6)肾功能不全, 肝功能衰竭； (7)脊髓损伤。,22,具有以下两项以上危险因素的患者应采取预防措施：败血症，ICU住院时间1 wk，潜血持续天数6，应用大剂量皮质激素(剂量相当于250 mg/d 以上氢化可的松)。 糖皮质激素+NSAID,
