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1、品质管理品质知识产科质量检查标准目录目录1重庆市围产保健及产科质量规范化管理标准2第一部分组织管理3第二部分环境房屋和基本设施3第三部分产科工作制度6第四部分产科基本急救药品12第五部分健康教育和教学13第六部分孕产期保健和高危妊娠管理14第七部分基本产科技术和急救技能15第八部分围产保健信息计算机管理网络18正常分娩技术服务规范18重庆市产科统一病历填写说明24产科消毒隔离要求29产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理30重庆市围产保健信息管理网络使用说明31重庆市围产保健及产科质量规范化管理标准基本产科保健的定义：为了处理和预防妊娠及分娩的并发症所必需的最低限度的保健干预，它包括产科
2、手术（剖宫产、阴道高位和子宫颈裂伤的修补、剖腹探查、宫外孕的切除、清宫术、人工破膜、穿颅术）；麻醉；药物治疗（败血症、休克、子痫、贫血）；静脉滴注催产素；补充血容量；手法操作的处理程序（手剥胎盘、产程监护、会阴侧切和会阴撕裂的修补、胎头吸引术和产程图）；处理高危妇女（强化产前保健）；提供一系列避孕方法（包括女性绝育、输精管结扎、皮下埋植、宫内节育器、口服避孕药等）；新生儿特别护理。摘自：WHO母婴保健综合措施针对基本产科保健服务，对区县级医院的产科服务进行规范化管理，制定重庆市围产保健规范化管理标准。（年住院分娩数100例以上的其他医院也适用本标准）第一部分组织管理一、 组织领导：1、 有一名
3、副院长分管：熟悉产科情况，了解、督促、协调院内的围产保健工作。2、 积极配合重庆市产科规范化管理工作。3、 积极配合当地妇幼保健院（所）工作。4、 成立产科急救小组：有文件，有工作职责及制度，医护人员知道如何求助。二、 产科人员配备：1、 助产人员必须有中专或中专以上学历，助产专业，临床工作1年以上。2、 产科病房主任：大学本科（或专科）学历，工作8年以上，到市级以上医院的妇产科进修1年以上，并取得主治医师以上专业技术职称。3、 产科医师：24名，妇产科专业。4、 专职保健医生：1名，中专或中专以上学历，妇产科或妇幼保健专业。5、 儿科医生：1名，参加母婴同室工作。6、 产房有1名高年资妇产科
4、医师固定工作；儿科医师参与产房危重儿抢救工作。7、 医务人员高、中、初级职称比例约为124。8、 产科门诊：门诊医师2名，初级以上职称，3年临床工作经验；至少有1名中级职称以上的医师定期看高危门诊。第二部分环境房屋和基本设施一、 环境房屋及设施：1、病区生活要求：安静、清洁、日照、通风；地面平整防滑，便于消毒；墙面干净，无霉点、蛛网和灰尘，色调温馨；走道有便于孕妇行走扶持的扶手。母婴同室：每一母婴床单位的面积6M2，设产妇床、新生儿床各一张；每个床位应备有热水瓶和消毒脸盆；室内有通风、保暖装置，室温保持在18-25。病区内有流动水洗手池、厕所、热水供应设备；有条件的地方应设有浴室。病区内设有灶
5、具及简单的炊具，无煤烟；有开水供应。有公用电话。清洁要求：无臭味、无蚊蝇、无蟑螂、无鼠迹、地面无积水；污物桶有盖；帚把分类挂放，不交叉使用。2、病区医疗要求：科室内设置的功能区域：护士站、医生办公室、检查处置室、治疗室、婴儿洗澡处置室。各功能区域布局合理，物品存放有序，符合医疗、抢救等工作要求。急救药品及科室内器械有专人管理，有登记和使用维修记录。病区内各功能室及路标指示牌标志清楚、规范。3、病区基本设施：科室基本设施：听诊器、胎心听诊器、血压计、体温表、软尺、骨盆测量器、磅秤、蓝光箱。检查处置室：妇科检查床、手术灯、冲灌洗设备、治疗柜、药品柜、输血（输液）设备、污物桶（有盖）、吸引器、体重秤
6、、氧气、急救车、紫外线消毒灯、流动水洗手池。护士站：服务台、病历架（柜）、住院病人一览表、小黑板、办公桌、信号系统、流动水洗手池。医生办公室：高危妊娠评分表上墙。婴儿洗澡处置室：新生儿洗澡、晨间护理和治疗用；恒温热水装置、沐浴池、泡沫垫、婴儿护理台、保暖设备、消毒锅或消毒柜（用于毛巾消毒）。乡级设高危病床，县级以上的医院设高危病房。4、产房区基本设施和医疗要求：待产室：待产床位、胎心听诊器、血压计、体温表、胎儿监护仪、氧气、软尺、骨盆测量器、手套（消毒手套或一次性手套）、肥皂液（或润滑油）；办公桌、时钟、空调。分娩室：无影灯或普通手术灯、应急灯、插座、产床附活动婴儿床、新生儿红外线辐射台、婴儿
7、体重秤、药品柜、器械柜、急救车、无菌产包及会阴侧切包、难产器械包（胎头吸引器、产钳）、低压电动吸痰器、新生儿喉镜（2）（有备用的灯泡和电池）、真空吸引器、导尿包、输血（液）器械、新生儿气管插管抢救包、氧气、敷料、消毒剂和各种临时应用的器械等；产床上有棉絮和防水油布，中单置油布上并且每人一换；室内无下水通道、无水池，有纱窗，墙面墙砖到顶；无灰尘、蛛网、血迹，污物桶、清洁桶有盖、无存留物；室内物品存放有序，有标签，有专人管理登记，急救药品和物品不能上锁。洗手间：流动水洗手池、消毒液或泡手桶，能容纳2人同时洗手。准备室：作器械、敷料保养准备保存用。缓冲间：有鞋柜、拖鞋、衣柜和口罩、帽子存放处，且拿取
8、方便；有明确标记，作为进入无菌区更衣室；进入无菌区必须换鞋、更衣、戴口罩和帽子。卫生间。5、手术室：符合卫生部综合手术室的基本要求。6、ICU室：有深色窗帘，急救车，氧气，心电监护仪及信号设备。二、基本器械（括弧内为建议基本数）：1、正常产包：双层包布、大裤腿、中单（3）、大底单、大圆孔巾、治疗巾（5）、卵圆钳（2）（消毒用）、布巾钳（4）、搪瓷碗或弯盘、聚血器（有刻度，便于计出血量）、大搪瓷盆（接胎盘用）、中弯止血钳（2）、直止血钳、脐带卷、纱布（10）、手术衣、手套（2）。2、会阴侧切缝合包：双层包布、钝头弯剪、直剪、持针器、有齿镊、弯针（三角针和圆针）、弯盘、注射器、纱布。3、急救车：急
9、救药品，电筒（有备用灯泡和电池）、喉镜、人工呼吸气囊、气管内导管、吸粘液管、静脉切开包、输血和输液设备。4、剖宫产器械：直的无齿血管钳（8）、弯的无齿血管钳（8）、有齿血管钳（4）、针持（3）、爱力司钳（6）、长有齿镊（1）、短有齿镊（1）、无齿镊（1）、线剪刀（2）、组织剪刀（1）、刀柄（1）、两头拉钩（2）、肌肉拉钩（1）、压肠板（1）、卵圆钳（7）、三角针（3）、大圆针（3）、小圆针（1）、缝线（4号、1号各1）、巾钳（3）、大汤钵（2）、小汤钵（3）；内外夹包布（2）、大孔巾、上横单、下横单、小孔巾、小手术巾（治疗巾）（6）、手术衣（3）、大手术巾、大方纱（10）、消毒皮肤纱（4）、小
10、方纱（酒精纱）（3）、伤口盖纱。5、剖宫产婴儿包：组织剪、手术衣、治疗巾（2）、内包布、夹包布、小纱块（3）、脐带卷、脐纱、棉签。6、静脉切开包：文式钳（2）、针持、刀柄、剪刀、组织镊、秃头针、小三角针、小圆针、1号缝线、小杯（2）、血管钳、治疗巾（4）、卷带、小方纱、棉球。7、刮宫包：爱力司钳、妇科钳、卵圆钳（2）、子宫探针、刮匙（大、中、小各1）、阴道窥器（2）、扩宫器（1套，8-12根）、阴道消毒钳、小碗、小杯、大手术巾、小孔巾、小手术巾、单裤套、内包布、夹包布、棉球、棉签。8、引产接产包：爱力司钳、妇科钳、卵圆钳、阴道窥器（2）、阴道消毒钳、小碗、小杯、大手术巾、小孔巾、小手术巾、单裤
11、套、内包布、夹包布、棉球、棉签。9、阴道检查包：手术衣、小手术巾、小孔巾、阴道窥器、手套、爱力司钳、阴道消毒钳。二、 院内基本配套设施：1、心电图机、X光机、B超、眼底镜。2、麻醉科：设立麻醉科，保证24小时值班；乡级具有2名以上的麻醉医师；县级具有3名以上麻醉科医师，至少有一名为主治医师以上职称。第三部分妇产科工作制度一、 消毒隔离制度：实行卫生部医院感染管理规范（试行）办法。1、 器械消毒：1 手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌。2 化学消毒法所用消毒液必须符合规定的质量、浓度和配制程序。2、 空气消毒：产房每日消毒，定期细菌培养，有记录；产房（手术室）空气监测：空气培养
12、菌落250个/M3。紫外线消毒：日常监测灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名；对新的和使用中的灯管进行照射强度监测；必要时进行生物监测。各项监测有记录。3、 连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。4、 消毒日期标记和指示剂明确，无过期药品、物品和消毒手术包；消毒标记和记录完整。5、 已消毒物品和未消毒物品分开存放。二、 手术审批制度：为了加强医疗工作管理，严格执行各级医师负责制，正确掌握各类手术的适应症和禁忌症，确保各类手术的安全、正常进行，提高医疗质量，保障医疗安全，制定手术审批制度。1、 各类手术至少应该有主治
13、医师审批；手术执行者必须具有医师资格。2、 危重疑难病人应经过病例讨论后由科主任或副主任医师以上审批，并口头报告院长；手术的主要执行者必须有主治医师以上资格。3、择期手术必须经过术前讨论，并有术前讨论记录。4、手术审批书、手术同意书（经患者家属签字）、术前小结和术后记录完整。三、 医生护士交接班制度：医师、护士上下班时必须分别交接班，重点病人必须在病床旁交班，并分别做好交接班书面记录。四、 病历书写制度：1、 病例一律用钢笔、蓝黑墨水书写，书写及时、真实、正确、字迹清楚，不得剪贴涂改。签全名。2、 使用重庆市产科统一病历；按重庆市产科统一病历填写说明要求填写。3、 新入院病员在24小时内完成病
14、历及首次病程录；出院后24小时内完成出院录。4、 病程记录包括病情变化、检查意见、鉴别诊断、三级医师查房记录、治疗经过和效果、更改治疗的理由、特殊检查的目的等；一般病员23天记录一次，危重病员或骤然恶化的病员随时记录；术后三天每天记录。5、 实习医师或进修医师书写的病历，带教老师必须在24小时内审改并签全名。6、 医师轮转科室时，重点病员必须写交接班记录；病人转科转院时，主管医生必须写转科转院记录，接管医生必须写接收记录。7、 检查结果和化验单粘贴整齐，无遗失。8、 主要诊断无错误。9、 病历评审制度：每份病历要评定等级，甲级病历95%。10、 护理记录：5种护理表格（体温单、医嘱单、医嘱转抄本、护理记录单、交班报告本）填写规范、完整、及时、准确、字迹清晰。11、 病案管理：病历管理有序，无涂改，便于查找，保存病历15年以上。五、 首诊负责制制度：凡门诊挂号的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均负有责任的制度。1、 对挂号门诊的病员，首诊医师必须详细询问病史、进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真进行门诊病历记录。诊断处理有困难时，应及时请上级医师或相关科室会诊；除会诊科同意外，首诊医师应对病员进行处理。2、 危重急诊病员，首诊医师应采取有效的抢救措施；如不属于本科疾病，应一面抢救，一面会诊；被邀请的医师应立即赶到现场，以首诊医师的责任进行抢救。3
