《颈椎脊髓损伤治疗-文档资料》由会员分享，可在线阅读，更多相关《颈椎脊髓损伤治疗-文档资料（49页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1,颈椎脊髓损伤治疗的现代概念 上海第二军医大学附属长征医院骨科 贾连顺,2,近年，颈椎脊髓损伤发病率有明显上升，虽然诊治手段和技术有很大提高，但是仍面临着很多问题： 如何获得早期有效救治？ 如何减少死亡率？ 怎样降低伤残率和伤残程度,3,脊髓损伤的治疗许多根本问题尚未解决 脊髓损伤及其继发性损害一系列后遗症，给家庭、社会带来沉重负重 研究表明，对颈椎脊髓损伤的诊治方面，提出了一些新的概念，同时也出现新的挑战,4,一、颈椎脊髓损伤的早期综合救治,5,颈椎损伤的早期救治问题的重要性越来越明显 完善有效的早期救治措施，可大大提高颈椎损伤患者的存活率和生活质量，降低医疗费用 根据颈椎脊髓损伤的临床研
2、究，提出颈椎脊髓损伤急救基本程序的五个步骤,6,1. 准确临床评价,7,判断生命体征 系统的全身的检查是判断损伤性质和程度的必要步骤 检查有无合并危及生命的重要器官损伤 特别是检查确认患者的气道是否通畅 呼吸功能衰竭，是早期死亡的首要原因 颈4以上脊髓损伤，膈肌和肋间肌同时受累，必然导致呼吸动力障碍，呼吸道痰液潴留，加剧呼吸功能障碍,8,2 .基础生命支持,9,初期复苏的ABC程序（Airway、Breathing、Circulation）同样适用于颈椎脊髓损伤 对于昏迷、生命体征不稳和枕颈区的脊髓损伤，应进入ICU进行监护并进行综合急救,10,3.严格颈椎制动措施,11,戴硬性颈托临时制动颈
3、椎 颅骨牵引是最有效的颈椎制动，可以防止颈椎脊髓进一步损伤,12,4.准确的颈椎损伤评价,13,X线摄片、CT及MRI检查，确定颈椎和脊髓损伤的影像学特征表现。 颈椎外伤的患者必须有医生参与下作颈椎伸屈动态摄片，否则可能加重颈椎脊髓损伤,14,5.损伤脊髓功能的复苏,15,二、全身治疗是早期救治的中心环节,16,全身治疗对减少颈脊髓损伤早期死亡率非常重要 全身治疗是所有后续治疗的基础,1、全身治疗,17,脊髓损伤早期因交感神经受到影响而造成低血压和脉搏缓慢，维持足够的循环血容量对脊髓的血液灌注尤其重要 血压维持在90mmHg以上，就能保证脊髓的血供 始终保持呼吸道通畅，保证供氧,18,维持水电
4、解质平衡，保证足够营养 及时采取降温措施，保持规律排便 防止并发症，如呼吸道感染、肺不张、泌尿系感染、褥疮等,19,2、药物治疗 脊髓损伤急性期可选择应用药物治疗 减轻脊髓水肿和不良生化反应,20,肾上腺皮质激素 种类较多，迄今仍是早期治疗脊髓损伤最广泛应用的药物。它具有稳定溶酶体膜，抑制脂质过氧化等作用,目前可选用的药物有：,21,大剂量甲基强的松龙30mg/Kg于15分钟内滴完，余下45分钟，用500ml生理盐水静滴，然后再以每小时5.4mg/Kg维持23小时，可改善脊髓功能 虽然一直有争议，但仍然是目前唯一证明有效的药物,22,脱水和利尿剂 采用高渗性脱水和利尿剂可以增加尿量，排除脊髓损
5、伤后组织细胞外液中过多的水分,23,呋喃苯胺酸(速尿)，每次20mg，肌注或静注，每日12次 20的甘露醇或25的山梨醇，250500ml静滴，每6小时一次，可反复使用连续数日 20的人血白蛋白1020g，静滴，可反复长期使用，不但可明显减轻脊髓水肿，还可补充营养，且不会引起和加重电解质紊乱等脊髓常见的并发症，是较好的脱水剂,24,神经节苷脂 为细胞膜上含糖脂的唾液酸 中枢神经系统内特别丰富 在正常神经元分化发育中起重要作用,25,三、颈椎脊髓损伤的手术与非手术治疗,26,根据颈椎损伤的类型和状况选择手术和非手术治疗 在治疗的方法选择上，比较强调手术治疗，而对于非手术处理缺乏足够的重视,27,
6、据统计，合并颈脊髓损伤占颈椎损伤的75%80%；颈椎脊髓损伤死亡病例中，80由于并发症所致，其中50患者死于呼吸功能障碍 颈椎脊髓损伤后脊髓功能包括运动、感觉和括约肌功能存在不同程度的障碍 颈脊髓损伤患者的死亡往往不是脊髓损伤直接引起的，而是脊髓损伤并发症所致 颈椎骨折的治疗不仅有脊柱外科治疗，还必须包括相关学科，特别是急救科、呼吸科等的综合治疗 尤其急性损伤得早期，呼吸功能支持十分重要，围手术期管理的失败，往往影响后续治疗。,28,根据颈椎损伤类型和脊髓受压迫的部位和节段，可选择前路手术、后路手术或前后路联合手术,29,普遍认为：最佳的手术时机是损伤后3天内进行，如果丧失了这个最佳时机，应在
7、受伤7天后手术。 颈椎损伤后37天内，是机体应激反应最强烈阶段，此时手术并发症和死亡率高，是颈椎外伤手术的危险期,30,我们的临床经验说明，早期手术的关键是围手术期管理，主要是调整呼吸功能、水电解质平衡、心肾等主要脏器功能 实行早期手术减压和重建颈椎稳定功能，为脊髓功能的恢复创造有利条件 早期手术稳定损伤的颈椎可以减少并发症的发生 这种观点正逐渐推广，临床效果明显,31,颈椎脊髓损伤后并发症的预防和早期治疗同样重要，包括呼吸困难、水电解质紊乱、肺部感染、低血压、低蛋白血症等 并发症的发生率与脊髓损伤的严重程度和急救有密切相关性，完全瘫痪者的并发症明显高于不全瘫患者 目前，颈椎损伤并发症的治疗费
8、用占据了颈椎损伤的2/3，而且延长了住院时间。并发症的发生使颈椎治疗无法按时实施，甚至使一些患者失去手术治疗机会 我们的经验证明，颈椎脊髓损伤的治疗是一个医院整体治疗水平和协调能力的体现，不能单纯靠骨科治疗，而要求各学科共同参与、密切合作,32,颈椎损伤的死亡时期通常有四个时间段：,损伤现场，或多发伤、休克，或高位脊髓损伤立刻致死 脊髓损伤引起呼吸功能障碍后数小时内死亡 早期并发症，一般伤后3天3周 脊髓损伤晚期并发症,33,四、老年颈椎损伤治疗的问题,34,随着社会的老龄化，老年人颈椎损伤明显增加，约占全部颈椎损伤1015。 老年人的颈椎间盘存在不同程度的退变、颈椎管狭窄以及因此导致的颈椎稳
9、定性功能丧失，在轻度的外界暴力下，容易发生颈椎脊髓损伤 老年人全身情况较差，常伴有心肺脑等内科疾患，全身性的骨质疏松，骨性愈合功能差。这些给颈椎损伤的治疗带来新的课题,35,老年颈椎脊髓损伤最常见的损伤原因是跌倒致伤（常为平地摔倒和下楼梯摔跌倒），约占老年颈椎外伤原因的7075 最常见的损伤类型为颈椎过伸伤或中央脊髓损伤综合征。 老年人发生上颈椎损伤的几率是年轻人的24倍，而且容易被漏诊，需要引起注意。,36,对于老年颈椎损伤的治疗争议较大,治疗方法和外科干预问题； 内固定应用问题； 骨愈合问题,37,已往对这类患者，多主张非手术治疗,非手术治疗有其固有的优点：对机体的干扰小，安全，通过颅骨牵
10、引可使一些颈椎骨折脱位患者得到复位。,38,保守治疗一般需要长时间躺床，引发多种并发症，如肺部感染、泌尿系感染、褥疮、深静脉栓塞形成等 这些并发症往往导致患者的病情加剧甚至死亡 老年患者的心肺功能往往有病变，对外固定的耐受力差，容易出现呼吸困难 骨折不愈合，研究表明保守治疗组的骨性愈合率明显低于手术组,39,手术组脊髓损伤的恢复率高于保守治疗组。 但是手术是对患者再次创伤的过程，如伴有心肺肝肾等重要器官疾患，手术的耐受性差，机体的代偿能力差，容易出现病情突然恶化 手术的风险很大，需要权衡利弊，决定采取治疗的方案。目前老年颈椎外伤的患者死亡率1525，明显高于同类损伤的年轻患者,40,由于老年人
11、普遍存在骨质疏松，内固定的稳定程度欠佳，容易造成内固定失败，无法起到即刻稳定作用 因此，对老年患者手术问题仍是今后研究的重要内容,41,五、儿童颈椎损伤治疗的新概念,42,车祸伤和运动伤是造成儿童颈椎损伤的主要原因 颈椎损伤住院患者中儿童占到1.5，其中有35的儿童伴有脊髓损伤 儿童处于发育阶段，颈椎脊髓损伤的治疗与成人有很大不同,43,儿童颈椎损伤有两个特点：,上颈椎损伤多 死亡率低,44,对于损伤较轻的、没有神经症状；或者经过颅骨牵引后神经症状消失的患儿，给予头颈胸石膏固定即可 传统石膏笨重、容易引起皮肤感染等，患者一般难以接受。高分子材料的石膏，具有轻便、可拆洗等特点 在随访观察过程中，
12、一旦出现进行性畸形或脊髓损害，则手术治疗,45,伴有椎体骨折的严重伤 后方结构和椎间盘均有损伤的骨折脱位 有脊髓压迫的颈椎骨折,目前对于儿童颈椎骨折的手术适应证有较大争议，通常认为下列情况需要手术治疗：,46,对儿童颈椎脊髓损伤的治疗争议,47,是否行内固定：多数主张不使用内固定，单纯椎间盘摘除或骨折块切除植骨融合术。术后头颈胸石膏固定3个月，对于一些年龄较大的儿童（1314岁），可以考虑给予内固定 儿童骨盆发育未成熟，无足够骨量，因而有时需同种异体骨植骨，尚需要随访观察植骨融合率,48,儿童颈椎植骨融合会造成发育畸形 患者处于生长发育阶段，前路融合导致颈椎后凸畸形，甚至出现鹅颈畸形,49,后路椎板复位和融合是治疗儿童下颈椎损伤的较佳选择 后路骨折脱位复位后，胸骨缝线椎板间固定，同时植骨融合，术后行石膏固定,
