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1、第三章水、电解质代谢障碍,水、电解质代谢障碍,概述 水钠代谢障碍 钾代谢障碍 镁代谢障碍 钙磷代谢障碍,体液,水+溶质。约占体重60%。,ICF 40%,组织间液 15%,透细胞液 2%,慢交换液 2%,血液 5%,ECF,体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异。,概 述,小儿体液特点,1.新生儿体液总量最高，达80%（按公斤体重）， 随年龄增加，体液总量逐渐减少，至2岁时，与 成人接近。,2.ECF，尤其是组织间液占的比重较大。,3.血浆的增长与体重增长平行，占体重5%。,4.每天需水量高，水交换率高。,为什么小儿容易发生水、电解质紊乱？,体液中的电解质,阳离子,阴离子,ECF,Na+,K
2、+ Ca+ Mg+,Cl- HCO3-,SO42- HPO42- 有机酸,ICF,K+,Mg+ Na+ Ca+,HPO42- 蛋白,SO42- HCO3- Cl-,以mEq/L计算，ECF和ICF的阳离子总数=阴离子总数。,体液分布与代谢紊乱的关系示意图,水代谢紊乱,电解质紊乱,酸碱平衡紊乱,钠水出入平衡,水平衡：,概述(1),饮水 1000(-1300),食物 700(-900),内生水 300,合计 1500(-2500),皮肤 500(500),肺 350(350),粪? 100(150),肾 500(1500),1500(2500),日需要量 1500ml 分析钠水紊乱病因，从出入途径
3、入手,钠平衡：,多摄多排,少摄少排,不摄不排,概述(1),水平衡：,体液平衡的调节,ADH,醛固酮,心房肽,概述(2),垂体,血浆渗透压 血容量,远曲小管,重吸收水 水平衡,肾上腺 皮质,血容量 血钠/血钾,远曲小管,重吸钠,排钾 电解质平衡,心房肌,急性血容量,集合管,钠重吸 抗醛固酮 抗ADH,抗利尿激素的调节及其作用示意图,下丘脑 神经垂体,细胞外液渗透压升高,血管紧张素II增加,疼痛、情绪紧张,渗透压-R,容量-R,细胞外液渗透压降低,血容量增加,动脉血压升高,颈动脉窦压力 -R,ADH,肾小管,HO2,ADH作用机制,小管液,血液,A D H,A D H,R,A C,ATP,cAMP
4、,蛋白激酶,磷酸蛋白,H2O,醛固酮分泌的调节及其作用示意图,肾脏 近球细胞,循环血量减少,肾动脉压下降 致密班钠负荷减少 交感神经兴奋,肾素,血管紧张素I,血管紧张素II,血管收缩,肾上腺,细胞外液中 K 多 Na 少,醛固酮,肾小管,Na HO2重吸收,循环血量增加,病理生理学Pathophysiology,其他与水钠调节有关的物质,心房肽（atriopeptin） （心房利钠因子 atrial natriuretic peptide，ANP） 减少肾素的分泌 抑制醛固酮的分泌 对抗血管紧张素的缩血管效应 拮抗醛固酮 的保钠作用,水通道蛋白（aquaporins，AQP） 是一组构成水通道
5、与水通透有关的细胞膜转运蛋白。 AQP 0、1、2、3、4、5,病理生理学Pathophysiology,概述 水钠代谢障碍 钾代谢障碍 镁代谢障碍 钙磷代谢障碍,水钠紊乱的类型,概述(3),高钠血症,低钠血症,钠正常,* 水不足 失水为主,正常 中枢对Na+阈值, 钠过多 钠潴留,* 钠不足 失钠为主 正常* ADH异常 * 水过多 摄水排水,* 钠水均不足 失水失钠 钠水均多 钠贮水贮,Hyponatremia(1)(血清钠 130mmol/L),伴ECF性低钠血症: 特征: 失钠 ? 失水 血钠浓度? 血浆渗透压 ?, 130mmol/L 280mmol/L,dehydration脱水:
6、 hypotonic dehydration低张性脱水:,(1)原因,体液排出, 单纯补水, 经消化道 经皮肤,体腔 液体在第三间隙积聚 经肾 长期使用利尿药 醛固酮分泌减少 肾实质破坏 肾小管酸中毒,(2)对机体的影响,代偿,失代偿,(2)对机体的影响,(3)治疗,伴ECF的低钠血症 急性水中毒,特征: ECF与ICF量；低渗 考虑：钠离子总量有没有减少？,(1)原因,肾功能衰竭 + 进水过多,急性水中毒,(2)影响,1、扣带回疝（大脑镰下疝）2、小脑幕裂孔疝（海马沟回疝）3、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）4、硬膜外血肿,ECF正常的低钠血症 ？,特征: ADH分泌异常增多； 低钠血症；ECF正
7、常,(1)原因,恶性肿瘤； 中枢神经系统疾患； 严重肺疾患； 应激；某些药物等,ECF正常的低钠血症,(2)机制,Hypernatremia(1)(血清钠 150mmol/L),伴ECF性高钠血症 特征: 失钠 ? 失水 血钠浓度? 血浆渗透压 ?,150mmol/L 310mmol/L,hypertonic dehydration: (高渗性脱水）,(1)原因,失水为主,入水,出水,经消化道：,经皮肤 、肺：,经肾 ADH分泌? 对ADH反应性? 渗透性利尿,：中枢性尿崩症 ：肾性尿崩症,(2)对机体的影响,代偿,代偿,(2)对机体的影响,(3)治疗原则,ECF量回升 渗透压回降,补水 适当
8、补钠,伴ECF性高钠血症,特征: 体钠真性增多,(1)原因,钠摄入 医源性： NaHCO3输入 钠排除 醛固酮增多症?,(2)防治,控制钠摄入,ECF正常的高钠血症原发性高钠血症,特征: 血钠，ECF量正常,(1)原因,CNS受损下丘脑病变,(2)机制,渗透压感受阈值 钠在高浓度上维持平衡,血钠正常的钠水代谢紊乱（1）,ECF者 特征: 钠水等渗丢失；血钠及血浆渗透压正常,isotonic dehydration等渗性缺水 :,(1)原因,大量肠液丢失： 大量胸腹水，大面积烧伤等,ECF者,(2)影响,(3)转归,未及时处理,补水过多,脱水时的体液分布,高渗性脱水,等渗性脱水,低渗性脱水,脱水间的相互关系,Question?,试比较下列改变 ECF的低钠血症与ECF的高钠血症 ECF的低钠血症与ECF正常的低钠血症 ECF的低钠血症与急性水中毒 (主要应从病因发病特点，细胞内、外液量，渗透压，尿钠，对机体后果等方面进行比较，先找出相同点，再区别之。),Question?,盛夏，你已经在室外玩了两个半小时蓝球之后，感到很口渴,是否应该喝大量开水,为什么？,一患者血钠浓度150mmolL，你应该如何分析病情?,
