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1、教案:手术前后病人的护理_手术后病人的护理教学目的与要求：1.掌握手术后护理措施2.掌握手术后常见并发症的种类及护理措施基本内容第六章 手术前后病人的护理第二节 手术后病人的护理病人自手术完毕回病室直至出院阶段的护理，称为术后护理。护理评估(一)心理状况 手术后是病人心理反应比较集中、强烈的阶段，会有新的心理变化，如担忧疾病的病理性质、病变程度等;手术已致正常生理结构和功能改变者担忧手术对今后生活、工作及社交带来的不利影响;此外，切口疼痛、不舒适的折磨或对并发症的担忧，可使病人再次出现焦虑，甚至将正常的术后反应视为手术不成功或并发症，加重对疾病预后不客观的猜疑，以致少数病人长期遗留心理障碍而不
2、能恢复正常生活。(二)手术类型和麻醉方式不同类型的手术，涉及的范围、大小及持续时间各异，术中出血量、补液量、安置的引流管及不同麻醉方式使术后观察和护理的要点亦不尽相同。1.手术类型(1)按手术期限分类大致分为三类：择期手术：手术日期的迟早不影响治疗效果，有充分时间完善各项术前准备，以减少术后并发症，如胃、十二指肠溃疡行胃大部分切除术等。限期手术：手术时间虽然可以选择，但不易延迟过久，如恶性肿瘤根治术等。急症手术：对于危及生命的疾病，应根据病情轻重缓急、在最短时限内完善必要的准备，争分夺秒地进行紧急手术，以挽救病人生命。(2)按手术范围分类 可分为大手术、中手术、小手术及微创手术。2.麻醉方式分
3、类 可分为区域麻醉和全身麻醉两大类。(三)身体状况1. 生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压。2.切口状况：有无渗血、渗液、感染及愈合不良等并发症。3.引流管与引流物：术中是否安置引流管、术后引流是否通畅，引流物量、色、质的观察等。(四)辅助检查 血、尿常规、生化检查、血气分析，必要时可行胸部X摄片、B超、CT、MRI检查等，了解脏器功能恢复状况。护理诊断/问题(一)知识缺乏 缺乏有关术后方面的知识。(二)疼痛 与手术创伤、安置引流管有关。(三)尿潴留 与麻醉剂残余作用未完全消失、切口疼痛、病人不习惯在床上排尿。预期目标(一)病人能复述术后饮食、活动、切口护理、导管护理的要点和相关知识且能正确
4、进行功能锻炼和自我保健。(二)病人疼痛减轻或消失。(三)病人能够有意识地排尿。护理措施(一)一般护理 护士应根据病人术中、术后的具体情况及出现不适的原因做好病人及家属的解释工作，并给予对症护理;避免各种不良刺激，缓解不良心理反应，做好针对性的心理疏导;创造安静、舒适的病区环境，保证病人有足够的休息和睡眠，以利早日康复。术后恢复饮食的时间视手术部位而定：非消化道手术：根据手术大小、麻醉方式以及麻醉后的反应决定开始进食的时间。局部麻醉术后，病人很少出现全身性反应，术后即可依病人需求进食;经蛛网膜下腔和硬膜外腔麻醉术后6小时，病人清醒，无明显恶心、呕吐等不适时可开始进食，并根据病情、转归及时调整饮食
5、种类;消化道手术：术后4872小时禁食，待肠蠕动恢复、肛门排气、胃管拔除后，开始进流质饮食，逐渐过渡到半流质和普食。还应鼓励病人多进食易消化、高蛋白、高能量、富含维生素和膳食纤维的食物。静脉补液 目的在于补充病人禁食期间所需的液体和电解质，若禁食时间较长，需提供肠外营养支持，以促进合成代谢。(二)生命体征的观察 根据手术大小，定时监测体温、脉搏、呼吸、血压。病情不稳定或特殊手术者，应送人重症监护病房，随时监测心、肺等生理指标，及时发现呼吸道梗阻、伤口、胸腹腔以及胃肠道出血和休克等的早期表现，并对症处理。1.血压 中、小手术后每小时测血压一次，直至平稳;大手术后或有内出血倾向者必要时可每1530
6、分钟测血压一次，病情稳定后改为每12小时一次，并做好记录。2.体温 体温变化是人体对各种物理、化学、生物刺激的防御反应。体温升高，常提示某种刺激的存在。术后24小时内，每4小时测体温一次，随后每8小时1次，直至体温正常后改为一天2次。3.脉搏 随体温而变化。失血、失液导致循环容量不足时，脉搏可增快、细弱、血压下降、脉压差变小;但脉搏增快、呼吸急促，也可为心力衰竭的表现。4.呼吸 随体温升高而加快，有时可因胸、腹带包扎过紧而受影响。若术后病人出现呼吸困难或急促时，应先检查胸、腹带的松紧度，适当调整，但仍应警惕肺部感染和急性呼吸窘迫综合征的发生。(三)体位 根据疾病性质、全身状况和麻醉方式，选择利
7、于病人康复、活动及舒适的体位。全身麻醉尚未清醒者，取平卧位，头转向一侧，避免口腔分泌物或呕吐物误吸人气道;椎管内麻醉者，应平卧68小时，以防因脑脊液外渗致头痛;全身麻醉清醒后及局部麻醉者，可视手术和病人需求安置体位。颅脑手术后，无休克或昏迷，可取1530头高脚低斜坡卧位;颈、胸部手术后，多采用高半坐卧位，便于呼吸和有效引流;腹部手术后，多采用低半坐卧位或斜坡卧位，既能降低腹壁张力，减轻切口疼痛，又利于呼吸;腹腔内有感染者，若病情许可，应尽早改为半坐位或头高脚低位，以利有效引流;脊柱或臀部手术后，可采用俯卧或仰卧位。早期活动可增加肺通气量，有利于肺扩张和分泌物的排出，预防肺部并发症;促进血液循环
8、，防止下肢静脉血栓形成;促进肠蠕动，增进食欲，防止腹胀和肠粘连;有利于膀胱功能的恢复，预防尿潴留。根据病情轻重和病人的耐受程度循序渐进：术后第12天，开始床上运动，如深呼吸、足趾和踝关节伸屈、下肢肌肉交替松弛和收缩、间隙翻身等;术后第34天可试行离床活动，先沿床而坐、再床旁站立、室内慢步行走，最后至户外活动。但休克、心力衰竭、出血、严重感染、极度衰弱及有制动要求者的活动，应根据其耐受程度而定。(四)切口护理 观察切口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落及局部红、肿、热、痛等征象。若切口有渗血、渗液或敷料被大小便污染，应及时更换，以防切口感染;若腹壁切口裂开，应先用无菌纱布或无菌巾覆盖;四肢切口大出血
9、，先用止血带止血，再通知医师紧急处理。切口的愈合分为三级，分别用“甲、乙、丙”表示。甲级愈合：切口愈合优良，无不良反应;乙级愈合：切口处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓;丙级愈合：切口化脓需切开引流处理。缝线拆除时间依据病人年龄、切口部位、局部血液供应情况而决定。头、面、颈部手术后3-5天拆线;胸部、上腹部、背部、臀部为79天;下腹部、会阴部为57天;四肢为1011天(近关节处可适当延长)，减张缝线为14天，必要时可间隔拆线。青少年病人因新陈代谢旺盛，愈合快，可缩短拆线时间;年老体弱、营养不良、糖尿病者则宜酌情延迟拆线时间。(五)引流管护理 种类甚多，多置于体腔(如胸、腹腔等)
10、和空腔脏器(如胃、肠、膀胱等)。定期观察引流是否有效，引流管是否通畅，有无阻塞、扭曲、折叠和脱落，并记录引流物的量、色、质。乳胶引流片一般于术后12天拔除;单腔或双腔橡皮引流管多用于渗液较多、脓液稠厚者，大多要23天才能拔除。胃肠减压管一般在胃肠道功能恢复、肛门排气后，即可拔除。(六)常见不适的护理1.疼痛 麻醉作用消失后，病人可出现疼痛。凡增加切口张力的动作，如咳嗽、翻身等都会加剧疼痛。术后24小时内疼痛最为剧烈，23天后逐渐缓解。若疼痛呈持续性或减轻后又加剧.需警惕切口感染的可能。国际常用的疼痛评估法有视觉模拟评分法、口述评分法、McCil疼痛问答法三种。护士通过对疼痛的性质、时间和程度，
11、病人的面部表情、活动、睡眠及饮食等的观察，作出正确的评估并对症护理。首先，妥善固定各类引流管，防止其移动所致切口牵拉痛;其次，指导病人在翻身、深呼吸或咳嗽时，用手按压伤口部位，减少因切口张力增加或震动引起的疼痛;指导病人利用非药物措施，如听音乐、数数字等分散注意力的方法减轻疼痛;医护人员在进行使疼痛加重的操作，如较大创面的换药前，适量应用止痛剂，以增强病人对疼痛的耐受性。小手术后口服止痛片对皮肤和肌肉性疼痛有较好的效果。大手术后12日内，常需杜冷丁肌内或皮下注射(婴儿禁用)，必要时可46小时重复使用或术后使用镇痛泵。注射止痛剂前，应评估：疼痛的部位、性质、强度。疼痛由近期手术切口所致者，可立即
12、给予止痛剂;若为胸痛者，注意是否系心肌细胞缺氧所致，应加强心功能的评估;石膏或夹板固定者主诉肢体疼痛，应观察是否因石膏或夹板固定过紧影响血循环、导致组织缺血、坏死，防止盲目使用止痛剂而掩盖病情真相。测量血压，血压偏低者止痛剂应减量;膀胱是否充盈，病人是否己能自行解尿;有否腹胀，手术后病人因麻醉剂残余作用和活动受限常会出现腹胀，并致切口张力增加，产生疼痛。2.发热 是人体对手术、创伤作出的炎症性反应。手术后病人的体温可略升高，幅度在0.51，一般不超过38.5，临床称之为外科手术热。少数病人术后早期体温可高达40，仍可视为术后反应，常常是由于代谢或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应所致。但若术
13、后36天仍持续发热，则提示存在感染或其他不良反应，手术切口和肺部感染是常见原因;术后留置导尿容易并发尿路感染;若持续高热，应警惕是否存在严重的并发症如腹腔残余脓肿等。医护人员应根据病情和术后不同阶段可能引起发热的原因加以分析，同时加强观察和监测，如胸部x线摄片、伤口分泌物的涂片和培养、血培养、尿液检查等，以明确诊断并对症处理。高热者，物理降温，如冰袋降温、酒精擦浴等;必要时可应用解热镇痛药物;此外，保证病人有足够的液体摄人;及时更换潮湿的床单位或衣裤。3.恶心、呕吐 常见为麻醉镇痛后的反应，一般于麻醉作用消失后自然消失;其次为颅内压升高、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等所致。若腹部手术后
14、病人出现频繁呕吐，应警惕急性胃扩张或肠梗阻。护士应观察病人出现恶心、呕吐的时间及呕吐物的量、色、质并做好记录，以利诊断和鉴别诊断;稳定病人情绪，协助其取合适体位，头偏向一侧，防止发生吸人性肺炎或窒息;遵医嘱，使用镇静、镇吐药物，如阿托晶、奋乃静或氯丙嗪等。4.腹胀 常见原因是胃肠道功能受抑制，肠腔内积气过多。随手术应激反应的逐渐消退，胃肠蠕动功能恢复、肛门排气后，症状可自行缓解。若术后数日仍未排气，且伴严重腹胀，肠呜音消失，可能为腹腔内炎症或其他原因所致肠麻痹;若腹胀伴阵发性绞痛，肠鸣音亢进，甚至有气过水音或金属音，警惕机械性肠梗阻。严重腹胀可使膈肌抬高，影响呼吸功能;使下腔静脉受压影响血液回
15、流;影响胃肠吻合口和腹壁切口的愈合。故需及时处理：持续性胃肠减压、肛管排气及高渗溶液低压性灌肠等;鼓励病人早期下床活动;非胃肠道手术者，使用促进肠蠕动的药物，直至肛门排气;已确诊为机械性肠梗阻者，在严密观察下经非手术治疗未缓解者，完善术前准备后再次手术治疗。5.呃逆 常见原因可能为神经中枢或膈肌直接受刺激所致，大多为暂时性，亦可为顽固性。手术后早期发生者，可经压迫眶上缘、抽吸胃内积气和积液、给予镇静或解痉药物等措施得以缓解。如果腹部手术后出现顽固性呃逆，应警惕吻合口或十二指肠残端瘘导致的膈下感染。6.尿潴留 术后常见。主要系全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛及病人不适应床上解尿体位等所致。若病人术后68小时尚未排尿，耻骨上区叩诊有浊音区，基本可确诊为尿潴留。对尿潴留者先应稳定病人的情绪;在取得病人合作，增加其自行排尿信心的前提下，若无禁忌，可协助其坐于床沿或站立排尿;其次帮助病人建立排尿反射，如听流水声、下腹部热敷、自我按摩，用镇静止痛药解除切口疼痛或用氨甲酰胆碱刺激膀胱逼尿肌收缩，都能促进病人自行排尿;上述措施均无效时，在严格无菌技术下导尿，第一次导尿量超过500ml者，应留置导尿管l2天，有利于膀胱逼尿肌收缩功能的恢复。有器质性病变，如骶前神经损伤、前列腺肥大者
