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1、静脉血栓栓塞症及预防,赵金河 2017.10.11,基 本 概 念,深静脉血栓形成（deep venous thrombosis DVT）：是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病 多发生于下肢 血栓脱落可引起肺动脉栓塞症（pulmonary embolism， PE） 两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE） DVT可导致血栓后综合征（post-thrombotic syndrome）,深静脉血栓形成,DVT 的 病 因,魏尔啸(Virchow) 提出三大因素 静脉血流滞缓 血管壁损伤 血液高凝状况,静脉血流滞缓,在深静脉血栓形成起关键作用 常见于手术过程中的长时间仰卧，肢体制动或偏瘫卧
2、床，长途乘车或长久的下蹲位 凝血因子活化，血栓形成,血管壁损伤,血管的直接损伤，感染或其他组织损伤导致内膜损伤 静脉内膜的内皮细胞具有抗凝作用 内膜损伤启动内源性凝血系统，导致血小板聚集、粘附，形成血栓,血液高凝状态,常见于妊娠，产后或术后，创伤及长期服用避孕药 血小板数增多，凝血因子含量增加而抗凝因子活性降低，导致血管内异常凝结。,DVT的高危因素,在第一次患VTE的患者中，50-75%存在明确的危险因素。 VTE的危险因素包括：手术、创伤、卧床、肿瘤治疗 (激素、化疗或放疗)、高龄、心脏或呼吸衰竭、肾病综合征、肥胖、吸烟、静脉曲张、遗传性或获得性血栓形成倾向等，这些危险因素通常合并存在 。
3、,风险评估,高危组 DVT或肺动脉栓塞病史 有严重外伤史，因恶性肿瘤需行腹部或盆腔的广泛手术，下肢(特别是髋关节)大手术 中危组 年龄大于40岁，在全麻下手术超过30min 恶性肿瘤、肥胖、静脉曲张、瘫痪、长期卧床或心力衰竭 低危组 年龄小于40岁，在全麻下腹部或胸部手术时间在30min之内,临床表现及分型,下肢DVT的三大表现 疼痛 肿胀 浅静脉怒张,血管解剖（为什么左侧高于右侧）,左下肢深静脉血栓高于右侧 左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致,A中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。
4、 B周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。 C混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。,临床分期,急性期：发病后14天以内 亚急性期：发病15-30天 慢性期：发病30天,辅助检查,B超 最常用 下肢静脉造影 有创性检查，诊断的金标准,治 疗,非手术疗法 静卧,抬高患肢 溶栓治疗:尿激酶和链激酶 抗凝治疗 其它措施 手术疗法 血栓取除术,DVT治疗溶栓,静脉溶栓：指南里并没有推荐溶栓为下肢深静脉血栓的首选治疗。原因有三： 静脉血栓的临床表现
5、滞后，溶栓药物对机化的血栓无效； 溶栓药物的出血风险很大，尤其是高龄病人可能发生致命性脑溢血； 大量对比研究表明溶栓的治疗效果并不优于抗凝治疗。 置管溶栓：是否可以减少并发症、提高治疗效果，还在进一步的经验积累中。,DVT治疗抗凝,抗凝治疗是DVT的首选治疗：只要病人没有出血倾向或凝血功能方面的问题。 防治新鲜血栓的形成 在合适的抗凝强度下可以启动自身纤溶系统 华法林或新型口服抗凝药物,DVT抗凝治疗的注意事项,低分子肝素皮下注射先于华法林口服。 调整华法林的剂量要以参考INR指标，以INR维持在2.03.0为最佳。 抗凝治疗的时间在36个月。 每次调整华法林剂量后3-7天再复查INR。剂量调
6、整以每次1/4片为妥，避免大减大增。,有出血倾向可选择的治疗方式,病人近期有手术史、脑出血以及有凝血功能不良的病人，不应该使用或慎重使用抗凝治疗。这类病人如果有肺栓塞风险，应该植入腔静脉滤器。,深静脉血栓的护理,急性期嘱患者卧床休息，并抬高患肢1530，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。 尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓部位，增加局部的药物浓度(一般患肢只作为溶栓药物给药途径，不作其他药物输入)。 严禁按摩、推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落。 避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。,深静脉血栓的护理,给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，
7、以免增加血液黏度，加重病情。 每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。 预防并发症：加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水，大便干结者可用开塞露通便，定时翻身，更换体位，防止褥疮发生。,深静脉血栓的护理,密切观察凝血功能的变化，注意出血倾向。 急性期血栓较疏松，容易脱落，在溶栓治疗时，要更加警惕肺栓塞的发生，高度重视患者出现的胸痛、咳血、呼吸困难、咳嗽及发绀等症状。,肺 栓 塞,肺 栓 塞,血栓栓塞 82% 瘤栓 13% DVT可为恶性肿瘤先兆 空气栓塞 羊水栓塞 1% 脂肪栓塞 3% 下肢长骨骨折,肺栓塞的临床表现,呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。 呼吸困难程度和持续时间与栓
8、子大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。栓塞较小时，只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟。 反复发生小栓塞，可多次发生突发呼吸困难。,胸痛： 钝痛，较大的栓塞可有夹板感。 胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致。 冠状动脉供血不足，也可发生心肌梗塞样疼痛。 栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生呼吸有关的胸膜性疼痛,咯血： 肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血，均为小量咯血，每次数口到2030 ml。,晕厥：提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血不足。 休克：10可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急骤下降，血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。 其它：室上性
9、心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。,临床症状出现的比率,呼吸困难及气促(80%90%),是最常见的症状。 胸痛，包括胸膜炎性胸痛（40%70%）或心绞痛样疼痛(4%12%)。 咯血（11%30%），常为小量咯血，大咯血少见。 晕厥（11%20%)，可为PTE的唯一或首发症状。 烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）。 咳嗽（20%37%)。 心悸（10%18%）。 需注意临床上出现所谓“肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血者不足30%。,肺栓塞的辅助检查,动脉血气分析： 常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差P（Aa）O2增大。部分患者的结果可以正常。 心电图： 大多数病例表现有非
10、特异性的心电图异常。较为多见的表现包括V1V4的T波改变和ST段异常，典型的可见SQT，但少见。,螺旋CT和电子束CT造影（CTA)：能够发现段以上肺动脉内的栓子，是PTE的确诊手段之一。 血浆D二聚体（Ddimer）:敏感性92%100%，但其特异性较低，仅为40%43%左右。低于500gL，可基本除外。 磁共振成像（MRI）对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，避免了注射碘造影剂的缺点，与肺血管造影相比，患者更易于接受，适用于碘造影剂过敏的患者。,胸部X线平片：可有异常表现，但缺乏特异性。 超声心动图：在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值 核素肺通气灌注扫描是PTE重要的
11、诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。,急性PTE的治疗,一般处理 对高度可疑或确诊PTE的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化。 为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力； 对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂； 胸痛者可予止痛剂； 对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。,呼吸循环支持治疗 对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸氧。 合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻或面罩无创性机械通气、或经气管插管行机械通气。 应避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。,溶栓治疗：可迅速溶解部分或全
12、部血栓。 主要适用于大面积PTE病例，即出现因栓塞所致休克和（或）低血压的病例，若无禁忌证，可以进行溶栓。 溶栓的时间窗一般定为14天以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。 溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。 对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。,急性PTE的治疗,以下方案与剂量主要参照欧美的推荐方案，供参考使用：（1）尿激酶负荷量4400 IUkg，静注10分钟，随后以2200 IUkg/h持续静滴12小时;另可考虑2小时溶栓方案：2万 IU/kg持续静滴2小时。（2）链激酶负荷量25万IU，静注30分钟，随后以10万IUh持续静滴24小时。链激酶具有抗原
13、性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。 （3）rT-PA 50l00mg持续静滴2小时。使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素。对以rT-PA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求,急性PTE的治疗,抗凝治疗：为PTE和DVT的基本治疗方法 目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素(以下简称肝素)、低分子量肝素和华法林。 临床疑诊PTE时，即可安排使用肝素或低分子量肝素进行有效的抗凝治疗。,深静脉血栓的预防,现代医学的发展方向防治结合,深静脉血栓重在预防,预防在先 加强评估 及时处理,骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高危人群,流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有
14、很高的DVT 发生率,骨科大手术患者必需常规预防DVT,国内,邱贵兴等报道 THA及TKA术后DVT发生率 LMWH（低分子肝素钙）预防组 11.8% (8/68) 未预防组 30.8%(16/52) 两组发生率的差异有统计学意义(P0.05) 余楠生等报道 髋关节置换术后DVT发生率 20.6%(83/402) 膝关节置换术后DVT发生率 58.2% (109/187),预防DVT首先：,正确评估病人,哪些人有发生DVT的危险？,危险的程度如何？,预防DVT首先正确评估病人：,评估对象,大手术后,各种卧床病人,评估内容,询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱因。 评估测量双下肢大、小腿同一
15、部位周径，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状 询问患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时间，需经相关检查确诊是否已发生DVT，无DVT者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者，执行DVT护理措施,骨科大手术患者VTE的危险分度,观察要点观察是重点,1、患肢有无肿胀；最常见的最主要临床表现是一侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。每日测量比较记录患肢不同平面周径。 2、观察患肢疼痛：发生时间、部位、程度、如患者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮肤温度升高，可能发生静脉血栓。,观察要点观察是重点,3、每日做1次小腿腓肠肌的扪诊检查，如有压痛，可做腓肠肌局部压痛（Homans征），阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。 4、行溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象。5、肺栓塞（PE）症状：观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞（PE）症状,加强宣教 提高患者的警惕性,讲解DVT的病因及后果,讲解引起DVT的危险因素,严格禁烟，多饮水，大便通畅，控血糖控脂,早期活动重要性、指导功能锻炼。冬季保温,讲解下肢DVT常见的症状，如有不适及时告知,预防DVT的措施,基本预防 物理预防 药物预防,Thank You !,
