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1、1,手术病人静脉血栓（VTE）形成风险评估及防治,静脉血栓栓塞（VTE） 下肢静脉血栓（DVT） 肺栓塞（PE）,2,发病情况： 未采取预防措施的大手术术后深静脉血栓形成并发率分别为：骨科50、外科25。 英国的统计资料，各种手术后因肺梗塞死亡的分别为：髋关节置换术42，子宫切除术20，前列腺切除术19，在40岁以上的人群中，有小腿溃疡史者占2。 手术后深静脉血栓形成的发病率欧美国家较高，国外报道在院病人，术后310天血栓检出率为45左右，多数患者无明显的临床表现。,3,静脉血栓形成的因素： 三大因素：静脉内膜损伤、静脉血流瘀滞、血液高凝状态 凡是涉及以上因素的临床情况均可导致静脉血栓形成。
2、例如： 手术：损伤血管内膜，尤其是骨科、胸腔、腹腔、及泌尿生殖 系手术； 肿瘤：致癌因素可以激活凝血机制； 外伤：创伤使组织因子释放直接激活外源性凝血系统 ； 长期卧床：血流缓慢； 妊娠：雌激素的作用，血液高凝状态； 高凝状态：促凝血药物的使用、骨髓增生性疾病、DIC等； 静脉炎或医源性静脉内膜损伤：静脉炎、静脉介入治疗、留置 针,4,静脉内膜损伤,化学性损伤：静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。 机械性损伤：静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。如股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨
3、折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。 感染性损伤：静脉周围感染灶引起感染性静脉炎，导致感染性血栓性静脉炎。如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。,5,静脉血流瘀滞,手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢； 手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成。,6,血液高凝状态,这是引起静脉血栓形成的基本因素； 各种大型手术使血小板粘聚能力增强，引起高凝状； 术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高，从而使纤维蛋白溶解减少
4、。,7,静脉血栓危害不同大小的栓子对机体影响程度不同,静脉内血栓会脱落，栓子随血流运行可到达全身组织器官引起相应组织器官的栓塞。 少量的中、小栓子多栓塞肺动脉的小分支，一般无严重后果，若栓塞前肺有严重的淤血可导致出血性梗死。 大的血栓栓子栓塞肺动脉主干或者大分支，可引起急性肺栓塞、呼吸循环衰竭猝死。 栓子小但数目多广泛栓塞肺动脉多数小分支，也可引起右心衰竭猝死。,8,正常情况下栓子的运行情况有以下三种,1.静脉系统和右心栓子：下肢静脉内血栓脱落的栓子随血液运行股静脉下腔静脉右心房右心室左右肺动脉，引起静脉系统的栓塞或者是右心栓塞、肺栓塞。 2.主动脉系统及左心栓子：下肢静脉内血栓脱落的栓子随血
5、液运行股静脉下腔静脉右心房右心室左右肺动脉肺动脉各级分支肺泡周围毛细血管网肺静脉左心房左心室主动脉全身各器官小动脉，引起脑、脾、肾、肺等栓塞以及左心栓塞。 3.门静脉系统栓子：下肢静脉内血栓脱落的栓子随血液运行股静脉下腔静脉右心房右心室左右肺动脉肺动脉各级分支肺泡周围毛细血管网肺静脉左心房左心室主动脉腹腔脏器小动脉经过毛细血管网血液交换肝门静脉，引起肝内门静脉的栓塞。,9,异常情况下栓子的运行情况有以下两种,1.交叉性栓塞：又称反常性栓塞。右心或者腔静脉系统的栓子通过先天性房（室）间隔缺损到达左心，或者静脉脱落的小血栓经未闭的动脉导管进入体循环引起栓塞。 2.逆行性栓塞：在胸、腹压突然升高（如
6、咳嗽、深呼吸）时，下腔静脉内的血栓一时逆行流至肝、肾、髂静脉分支引起栓塞。,10,术后病人VTE风险大小评估,是由各种特定的诱发因素及特定的手术类型决定。 血管内皮损伤、血流速度减缓和血液成分改变 是VTE形成公认的三大必要条件,11,患者自身风险因素评估,麻醉及术中静止不动、术后制动和平卧、及长期卧床都使静脉血流明显减慢； 麻醉及手术创伤使组织因子释放直接激活外源性凝血系统，出现高凝状态； 静脉曲张及既往血栓病史，均可使VTE形成的风险增加； 如高龄、肥胖、恶性肿瘤、病人术前活动减少； 雌激素能使促凝系统活性增强,使血液形成高凝状态。女性长期服用含有雌激素的药物 (如口服避孕药或使用激素替代
7、疗法) 可使VTE形成的风险增加。,12,静脉血栓形成的表现,病变主要累及四肢浅表静脉或下肢深静脉。其临床特点为患肢局部肿痛、皮下可扪及有压痛的条索状物或伴有病变远端浅表静脉曲张等静脉回流受阻现象。偶可因血栓脱落而造成肺栓塞。,13,静脉血栓形成的表现,14,根据血栓发生部位不同可分为两大类,1.浅静脉血栓形成 2.深静脉血栓形成,15,浅静脉血栓形成,常累及大隐静脉或小隐静脉或其属支，多发生于静脉曲张的基础上，主要特征是血栓形成部位疼痛，外表可见浅静脉有一发红，低热的索状物，有触痛，周围红肿，其栓子不易脱落，一般不会引起肺动脉栓塞。,16,深静脉血栓形成,(2)髂、股静脉血栓形成：可继发于小
8、腿静脉血栓形成，但多原发于髂股静脉，常见于产后，起病急骤，患肢严重弥漫性水肿，皮肤温度升高或略发绀，浅静脉扩张，有难以耐受的大腿内侧疼痛和沿静脉特别是股三角区的显著压痛，全身症状不重。 (1)小腿深静脉血栓形成：常发生于小腿部深静脉，如胫后静脉和腓静脉等，多见于卧床少动的患者，常在手术后第2周发生，左侧下肢最常见，特征性表现为小腿腓部肌肉疼痛和压痛，活动后感严重抽痛，且足背屈时更甚，全身症状不显著，检查时可有Homan征，即小腿伸直，足向背屈，腓肠肌内病变静脉受牵引而发生疼痛，还可出现腓肠肌周径较健侧增粗5cm以上,17,预防方法：长期以来，临床均采用抬高患肢和术后早期活动作为预防下肢深静脉血
9、栓形成的方法。目前许多学者认为，传统做法在血栓预防方面的作用不大，尤其是对血栓形成的高危患者更无显著临床意义。,18,一般预防措施,环境：安静、舒适、整洁的环境，保持适宜的温湿度，以利于静脉回流； 饮食：低脂高纤维易消化食物，避免血液粘稠度增高造成血液瘀滞；保持大便通畅，避免因腹压增高而影响下肢静脉回流； 术后预防：术后24小时应鼓励并督促病人在床上主动曲伸下肢，做趾曲和背曲运动、内外翻运动、足踝的环转运动，同时被动按摩下肢比目鱼肌和腓肠肌，以促进血液循环。 避免下肢穿刺：静脉穿刺、高浓度、刺激性药物均可损伤静脉内膜。,19,特殊预防方法,1、机械预防方法：循序减压弹力袜、间歇充气加压装置、足
10、底泵，充气长统靴等，降低术后下肢深静脉血全发病率。 2、药物预防法 主要是对抗血液高凝状态。目前应用的方法有三种： （1）右旋糖酐 削弱血小板活性，降低粘稠性;改变纤维凝块结构;增加血栓易溶性;有扩容作用，能改善血循环。 （2）抗血小板粘聚药物 近年来，国外采用潘生丁、肠溶阿司匹林等抗血小板粘聚药物，来预防下肢深静脉血栓形成，取得一定效果。 （3）抗凝药物的使用,20,常用的抗凝药物,肝素：最常用的抗凝药物，其抗凝作用主要是通过增加抗凝血酶的活性，抑制血栓形成。 低分子肝素：如前所述，低分子量肝素较肝素有很多优越性，主要针对a因子，因此它在抗凝的同时，出血的危险性大大降低。 华法林：华法林作为
11、口服抗凝药在临床上已得到长期应用，作为口服制剂，华法林成为门诊抗凝治疗的首选药物。,21,联合应用药物和机械性预防措施，可进一步降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。 目前推荐的方法为 ： (1)低危患者（40岁以下、30分钟以内的小手术，或者年龄超过40岁但无其它危险因素）只采用机械性预防措施： 循序减压弹力袜和患肢间断气囊压迫 其作用是阻止深静脉扩张，保护静脉内膜不致损伤，并有防止足、股部静脉血流迟缓、促进血液回流、增加静脉血液流速的作用,22,（2）中危患者：（40岁以下做大手术者、口服避孕药物者、40岁以上做任何手术者）： 可联合采用循序减压弹力袜加肝素或低分子肝素，或者选用循序减压弹力
12、袜加患肢间断气囊压迫 ，后者尤适于禁用肝素的患者，如手术范围广泛、血小板降低、肝素诱发的 血小板减少症等；,23,(3)高危患者（60岁以上做任何手术者、 有深静脉血栓形成史或肺梗塞史者、 有其它危险因素者）： 可联合采用循序减压弹力袜 加患肢间断气囊压迫 加肝素或低分子肝素。,24,足底静脉泵 间歇充气加压装置 梯度压力弹力袜,25,26,27,28,什么是梯度压力？ 正确的医用梯度压力意味着踝部压力最大，小腿次之，膝往上最小。 选择压力均匀的袜子或者小腿、大腿部位压力较大的袜子将弊大于利。,29,手术病人应谨慎使用止血药物 我院常用的止血药物 以下三种：,30,31,氨甲苯酸注射液（止血芳
13、酸） 【功能主治】 主要用于因原发性纤维蛋白溶解过度所引起的出血，包括急性和慢性、局限性或全身性的高纤溶出血，后者常见于癌肿、白血病、妇产科意外、严重肝病出血等。 【用法用量】静脉注射或滴注一次0.10.3g(一次2-6支)，一日不超过0.6g。 0.1g/支.10ml,32,氨甲苯酸注意事项 1.应用本品患者要监护血栓形成并发症的可能性。对于有血栓形成倾向者（如急性心肌梗死）宜慎用。 2.本品一般不单独用于弥散性血管内凝血所致的继发性纤溶性出血，以防进一步血栓形成，影响脏器功能，特别是急性肾功能衰竭。如有必要，应在肝素化的基础上才应用本品。 3.如与其他凝血因子（如因子IX）等合用，应警惕血
14、栓形成。一般认为在凝血因子使用后8小时再用本品较为妥善。 4.由于本品可导致继发肾盂和输尿管凝血块阻塞，血友病或肾盂实质病变发生大量血尿时要慎用。 5.宫内死胎所致低纤维蛋白原血症出血，肝素治疗较本品为安全。 6.慢性肾功能不全时用量酌减，给药后尿液浓度常较高。治疗前列腺手术出血时，用量也应减少。,33,34,酚磺乙胺注射液适应症: （止血敏） 用于防治各种手术前后的出血，也可用于血小板功能不良、血管脆性增加而引起的出血 。静脉滴注：一次0.25-0.75g，一日2-3次，稀释后滴注。 0.5g/支.2ml,35,36,37,(商品名：立止血) 药理作用： 本品是从长白山白眉蝮蛇蛇毒中提取的一
15、种白眉蛇毒凝血酶，含有类凝血酶和类凝血激酶，两种酶在Ca2+存在下，能活化因子、和，并刺激血小板的凝集；类凝血激酶在血小板因子存在下，可促使凝血酶原变成凝血酶，也可活化因子V，并影响因子X。 小剂量时表现为促凝作用，大剂量时表现为抗凝作用。,38,当大剂量使用时，由于其具有较强的去纤维蛋白原作用，能明显降低血液的纤维蛋白原，可使血液粘度和凝血性下降，故大剂量是作为血液的抗凝药应用的。,39,【禁忌】 虽无关于血栓的报道，为安全计， 有血栓病史者禁用。 2. 对本品或同类药品过敏者禁用,40,【注意事项】 播散性血管内凝血(DIC)及血液病所致 的出血不宜使用本品。2.血液中缺乏血小板或某些凝血
16、因子(如凝血酶原)时，本品没有代偿作用，宜在补充血小板或缺乏的凝血因子、或输注新鲜血液的基础上应用本品。3.在原发性纤溶系统亢进(如：内分泌腺、癌症手术等)的情况下，宜与抗纤溶酶的药物联合应用。4.应注意防止用药过量，否则其止血作用会降低。5.使用期间还应注意观察病人的出凝血时间。,41,上肢输液的静脉回流途径： 手背静脉网头静脉肘正中静脉贵要静脉肱静脉腋静脉锁骨下静脉头臂静脉上腔静脉右心房右心室肺动脉 肺栓塞,42,43,44,下肢输液的静脉回流途径： 足背静脉网大隐静脉 股静脉髂外静脉髂总静脉下腔静脉右心房 右心室肺动脉肺栓塞,45,46,47,48,为什么左下肢更易形成血栓,在解剖上，左侧髂静脉在左髂动脉之后，致左髂静脉易受压迫，使左下肢深静脉更易患病。,49,为什么左侧精素静脉易患静脉曲张,左侧精索内静脉直角注入左肾静脉，造成血液回流困难；精索内静脉瓣膜异常或缺陷、精索肌纤维鞘萎缩和松弛，蔓状静脉丛退化等，造成静脉血持续性返流，使静脉发生扩张、迂曲、伸长而发病。,50,谢谢！,
