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1、危重病人的早期识别与评估,识别危重病人,临床首要工作 在第一时间识别判断轻、中、危程度 早识别、早重视，早抢救，早告知 提高抢救存活率，减少医疗纠纷,危重病人,存在威胁生命的高风险疾病的病人 经过恰当的治疗有可能恢复 除外临终病人和消耗性疾病晚期病人,正确识别危重病人,大多数经初始观察就可确定 部分病人，貌似“轻症”，进展迅速，最后死亡，称为“潜在的危重病” “走着来的，躺着到太平间的”，为纠纷高发人群 难点从貌似低危的患者中拣出高危患者,急危重症的专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变 救命第一，先稳定病情再弄清病因 尽快实施目标治疗 注重器官功能，综合分析和支持治疗,由“先开枪再瞄准”到
2、移动靶向射击 ,ICU工作思路,几个值得注意的问题,正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆 症状缺乏特异性：细菌感染（SIRS） 生理异常可以是多种因素作用的结果 量化疾病发展的严重程度 ：动态监测,致命？ 非致命？,即死？ 非即死？,器质性？ 功能性？,三条界限,1,2,3,濒死立即心肺复苏,呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及淹气样呼吸,血压测不到或只在某处听到一下，如60/0,脉搏消失或极微弱,瞳孔散大、居中及对光反应消失,濒死,致命几大生命体征,呼吸,氧饱和度,尿量,血压,意识,心率,呼吸2/3危重病人存在呼吸异常,最敏感全身性炎症反应综合症(SIRS) 最紧急窒息、张力性气胸 最
3、常见端坐呼吸 最复杂ARDS 最隐蔽肺栓塞、心包积液、神经肌肉病,呼吸困难,频率30次/分或8次/分 半句话都不能说完 激惹，意识模糊或昏迷 紫绀或脉搏氧饱和度90% 在进行治疗但病情持续恶化,呼吸困难,呼吸明显增快是病情严重的很好指标 明显的氧饱和度降低是通气不足较晚才出现的征象 没有呼吸衰竭时呼吸增快可能是由于代谢性酸中毒引起 呼吸频率降低提示呼吸即将停止,气道问题,气道梗阻病人可以没有喘鸣，尤其是严重病例 血氧饱和度正常也不能除外气道损伤 高碳酸血症和意识水平下降代偿机制衰竭 气道梗阻的病人心率下降心跳呼吸即将停止,脉搏氧饱和度,血氧分压 血氧饱和度 接近 60 90% 50 80% 4
4、0 70% 极低氧饱和度（ 70% ）濒死,血压与循环,低血压是休克较晚出现的临床表现 评估组织灌注 意识水平、末梢循环、尿量、酸中毒 判断休克原因 心率、中心静脉压、外周循环,休克临床表现,四肢冰冷(血管收缩) 毛细血管再充盈时间延长 心动过速 呼吸频率(低灌注时加快) 代谢性酸中毒 低血压 尿量减少 意识状态恶化,灌注不足更为严重,休克,是常见危急重症 定义 少尿（尿量0.5ml/kg/h 2h）是低灌注的重要现象 发现和干预越早，预后越好 不要盲目应用升压药物,意识障碍,意识水平下降： 嗜睡、昏睡、昏迷。 意识混乱：意识不清，烦躁不安，所谓“闹（烦躁）”的病人。 有时 “烦躁”可以是严重
5、疾病的唯一表现 原因是皮层功能紊乱，多数是全身性疾病所致。,意识障碍烦躁,尿潴留 缺氧 休克 心力衰竭 颅内压增高 濒死前征兆,全面检查，查明原因 生命体征、血气、SpO2 可用适量镇静剂(不可盲目使用）,意识障碍,没有神经系统疾病的患者意识水平下降存在系统严重的疾病 由于神经疾病造成的意识改变，要经常检查瞳孔的变化,抽搐,危重症状 不能控制者几乎均死亡 绝大多数病因危重，例外：如低钙血症、癔病等 青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒,腹胀不令人注意的症状,“气胀”：为胃肠功能衰竭，为肠麻痹，叩诊呈鼓音，或称假性肠梗阻，多脏器功能衰竭的一部分 “水胀”：是腹腔积液，有移动性浊音，常见于坏死性胰腺炎，
6、 宫外孕，腹膜炎等 胃肠功能衰竭，是比呼吸循环衰竭更难处理的危重症,序贯性脏器功能衰竭,高龄病人（80岁），初来时病情并不严重，但逐步进展，最后死亡 如初诊时可能仅是肺部感染，但随之心力衰竭、呼吸衰竭或肾功能衰竭、接踵而来 重视高龄病人,最基本的急救首要措施,体位仰卧、侧卧或端坐位 开放气道保持呼吸道畅通 有效吸氧鼻导管或面罩 建立静脉通路应通畅可靠 纠正水电酸硷失衡酌情静脉输液,病例1感染,一个被收入急诊室的有意识改变的 80 岁患者，过去 2 天有咳嗽咳痰症状BP80/50mmHg，HR 120 次/分，T 39，R30次/分，5L/min鼻导管吸氧下，SpO2:92% 患者诊断？ 患者需
7、要哪种级别的护理？ 需要立即进行哪些干预治疗？,严重全身性感染与感染性休克,非特异性损伤引 起的临床反应, 满足 2条标准: T 38C or 90 bpm RR 20 bpm WCC 12,000/mm3 or 10%杆状核,SIRS = 全身炎症反应综合症,SIRS及可疑或 明确的感染,全身性感染 伴器官衰竭,顽固性低血压,SIRS,脓毒症,严重脓毒症,脓毒症休克,感染性休克6小时内复苏目标,测定血清乳酸水平 应用抗生素前留取血培养 1小时内应用抗生素 中心静脉压（CVP）：812 mmHg 平均动脉压（MAP）：65 mmHg 尿量：0.5 ml/kg/h 中心静脉或混合静脉氧饱和度分别
8、70,病例2限制性复苏,一上腹部刺伤的年轻人被送往急诊室，凶器不明，目前收缩压90mmHg，心动过速，静脉输液能提高收缩压到 100mmHg 以上，但停止输液就恶化，患者末梢凉，烦躁 患者是否存在休克？ 最主要的问题是什么？ 推荐的治疗手段是什么？,限制性复苏,对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏 。 重症医学分会低血容量休克复苏指南(2007)编写工作小组：低血容量休克复苏指南(2007),病例3病史很重要,32岁男性，肥胖，既往史不祥 腹痛，左下肢麻痛无力一天 腹部轻压痛，无反跳痛，左下肢皮温低，足背动脉搏动弱 左下肢动脉血栓形成？ 抗凝、改善循环治疗 症状缓解不明显，呼叫上级,进一步检查,血压204/120 反复询问病史：先背痛后腹痛，剧痛，大汗 四肢脉搏不对称 诊断？,急诊CT,胸腹部增强CT：夹层自降主一直撕裂到双侧髂主动脉，左髂主不显影（这就是诊断左下肢动脉血栓形成的病因），一侧肾主完全不显影，另一侧肾主部分显影 诊断明确：主动脉夹层 主动脉夹层发病率逐年增高，且呈年轻化趋势,小结,一份预防方，胜过百份药 患者极少会出现突然恶化 在稳定生命体征的前提下问病史和全面体检 重视呼吸急促、尿量减少 烦躁病人、高龄病人,病情稳定前不要离开！,
