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1、1,休克的早期识别与处理,2,历史与发展,休克作为一种综合征来描述循环功能衰竭的发生发展过程,应用于临床由来已久 从1773年法国医生LaDran-SHOCK对枪伤的结果认识到一战的士兵在战场上出现以创伤和失血为主要原因及表现的征候群 二战的Moore等人的”沼泽和溪流”学说,为休克理论奠定了基础,以致从微循环水平认识休克 朝鲜战争和越南战争发现的创伤性肾衰和休克肺以及发展到今天的从休克与多器官功能不全综合征的相互关系 从分子水平去探讨休克的机理和治疗的可能方法,3,休克,定义: 休克是全身有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧以及器官功能障碍的临床病理生理过程。
2、有效循环血量明显下降和组织器官低灌注 - 休克的血流动力学特征 组织细胞缺氧 -休克的本质 器官功能障碍 -休克的结果,4,休克发生的基本环节,器官有效灌注必须依赖三个条件 1、足够的血容量 2、正常的血管容积（正常的血管舒缩功能） 3、正常的心脏泵功能 -任一环节障碍都会导致休克,5,休克的病理生理三个学说,休克的微循环学说: 20世纪60年代Lillehei等通过大量实验观察了休克时器官血流量和血流动力学状态，认识到休克是一个以急性微循环障碍为特征的临床综合症，提出休克的微循环学说并将休克分三期 1.微循环缺血期 2.微循环淤血期 3.弥散性血管内凝血期,6,休克的病理生理三个学说,休克的
3、氧代谢学说: 组织细胞的缺氧是休克的本质问题，氧代谢学说是从氧输送和氧消耗以及氧需的关系上，探讨休克对全身及组织缺氧的影响，是在微循环学说基础上对休克认识的深化。 休克的氧代谢学说将休克分二期 1.内脏器官缺氧期 2.全身器官缺氧期,7,休克的病理生理三个学说,休克的炎症反应和多器官功能障碍学说: 20世纪80年代后期，炎症因子相继发现，炎症反应在休克中的作用被日益重视。 20世纪90年代在大量实验和临床研究基础上，形成了休克的炎症反应和多器官功能障碍学说。 1.全身炎症反应可导致休克 2.休克又可诱发全身炎症反应可导致MODS,8,休克的病理分期,代偿期 失代偿期 不可逆期 实际上休克的病理
4、进展过程是渐进的,连续的,无法绝对分割的.,9,休克的临床分期,休克早期 休克中期 休克晚期,10,休克早期,在原发病症状和体征为主情况下 皮肤：皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀 肾：尿量减少 脑：轻度兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，精神紧张 其他：脉细速，心率加快，呼吸频率增加，血压尚正常，甚至稍高或稍低，脉压缩小，伴恶心呕吐。（一旦血压降低往往已非早期） 力求达到休克早期即被识别！,11,休克中期,皮肤：皮肤湿冷发花 肾：尿少或无尿 脑：患者烦躁， 意识不清 其他：四肢温度降低，脉细数而弱，心音低钝，呼吸表浅，血压低于80mmHg,或测不出，脉压小于 20mmHg,如原有高热病人体温骤降，大汗，
5、血压骤降，意识由清晰转为模糊，亦提示休克进入中期;亦可谓是休克典型的表现期,此时临床给于紧急的循环功能支持,迅速恢复组织灌注和维持器官功能,病人有恢复的可能. 大多数患者进入休克中期才被我们识别！,12,休克晚期,DIC和多器官功能衰竭 1、DIC 2、急性肾功能衰竭 3、急性心功能衰竭 4、急性呼吸衰竭 5、其他表现：脑消化道肝,duang,大厦将倾，为时已晚！,13,休克的分类,根据病因分类: 低血容量性休克 心源性休克 感染性休克 过敏性休克 神经源性休克,14,休克的分类,根据血流动力学分类: 低血容量性休克 心源性休克 分布性休克 梗阻性休克,15,病例分析1,患者,男,53岁 主诉
6、：乏力纳差水肿1年，腹痛4天，加重4小时。 既往史：“血吸虫病”病史15年，曾治疗；有双肾结石病史10余年；有饮酒史30余年，平均约半斤/日。1年前在我院诊断为“肝硬化失代偿期（乙肝、血吸虫）、原发性肝Ca” 入院查体：T35.8，P98bpm，R25次/分，BP95/65mmHg，神清，急性痛苦面容，皮肤巩膜未见明显黄染，睑结膜苍白，胸前蜘蛛痣，颈软，双肺呼吸音尚清晰，未闻及干湿性罗音，心音有力，节律齐，无病理性杂音，腹部膨隆明显，腹肌紧张，肝脾触诊不理想，双下肢无水肿，病理征阴性。,初步诊断？还需做那些检查？,16,病例分析1,肝胆腹腔彩超： 肝内实性占位病变，肝脏病理性声像改变，胆囊小息
7、肉，胆囊炎性改变，脾大，腹腔大量积液,辅助检查：,血液分析：血红蛋白 68.0 g/L L, 红细胞数 1.98 *1012/L , 白细胞数 12.82 *109/L , 血小板数 204.0 *109/L,肝功能：白蛋白 25.5 g/L , 谷丙转氨酶 68.0 U/L , 谷草转氨酶 74.8 U/L。,诊断： 肝硬化（乙肝、血吸虫病） 肝功能失代偿期 肝癌破裂并出血 低血容量性休克,17,低血容量性休克,急性失血： 严重创伤、骨折等所致的外出血和内脏出血，急性胃黏膜病变，溃疡、食道静脉曲张、或动脉瘤破裂等，呼吸道出血，泌尿道出血，妇科出血，腹腔腹膜后纵隔应用抗凝剂后 急性失液：大量的
8、呕吐,腹泻,高热、过度利尿、肠梗阻、大面积烧伤、烫伤,18,低血容量性休克,失血性休克:多表现为冷休克（低排高阻） 20-25%以上的循环容量急性丢失 突出的表现特点是P- 皮肤苍白 pallor 冷 汗 perspiration 虚 脱 prostration 脉搏细弱 pulselessness 呼吸困难 dyspnea,19,显性失血与隐性失血 隐性失血：脾破裂、肝癌自发破裂、异位妊娠破裂，或未排出体外的消化道出血 显性失血：易诊断,20,低血容量性休克,21,病例分析2,患者,男,50岁 主诉：突发胸痛胸闷伴头晕2小时余。 既往史：“偏头痛”病史1年，否认高血压、糖尿病、心脏病病史 入
9、院查体：T35.0，P56bpm，R28次/分，BP82/66mmHg，神清，面色紫绀，皮肤湿冷，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，HR56bpm 心音低钝，节律不齐，无病理性杂音，腹软，肝脾触诊不理想，双下肢无水肿，病理征阴性。,初步诊断？还需做哪些检查？,22,病例分析2,辅助检查：,血液分析：血红蛋白 155.0 g/L L, 红细胞数5.0 *1012/L , 白细胞数 23.18 *109/L , 血小板数 271.0 *109/L,心肌酶谱：肌酸激酶 119.0 U/L , 肌酸激酶同工酶 21.8 U/L肌钙蛋白I 0.16 g/L ,肌红蛋白277.8g/L 。,23,病例分
10、析2,心电图：,24,病例分析2,心电图：,25,病例分析2,心电图：,26,病例分析2,心电图：,27,病例分析2,辅助检查心脏彩超：,诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死（下壁、前间壁、右室） 心源性休克 心功能级,28,心源性休克,心排量相对或绝对减少导致休克 左心功能衰 心肌收缩功能障碍-肌收缩能力降低 心梗或严重心肌缺血 心肌病 心肌顿抑 酸中毒、代谢紊乱 心肌舒张功能障碍 心肌缺血、肥厚，左右心室失协调 右心功能衰竭 心律失常,29,病例分析3,患者,女,60岁 主诉：突发意识丧失伴心跳骤停15分钟 既往史：高血压病史2年，平日服用降压药物，血压最高140/80mmHg,否
11、认心脏病病史，否认手术及外伤史，否认类似发作史。 入院查体：T35 P106次/分 R21次/分，Bp70/40mmHg，经皮血氧饱和度测不出，烦躁，全身湿冷，口唇紫绀，双侧瞳孔等大等圆，D=2.5mm，对光反射存在，颈软，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗糙，无明显湿罗音，HR106次/分，心音低钝，腹平软，肝脾肋下未触及，压痛反跳痛不合作，肠鸣音可闻及，双下肢不肿，双侧生理反射存在，双侧病理征阴性。,初步诊断？还需做哪些检查？,30,病例分析3,心脏彩超：主动脉（AAO3.1cm）、肺动脉内径尚正常。各房室内径无明显增大。左心功能测定：EF 71% FS 36%。心包腔可见点状低-弱回声包绕，最小前
12、后径约1.1cm，最大前后径约1.6cm（右室前壁）。 CDFI：三尖瓣口右房侧可见轻微收缩期反流信号。,辅助检查：,血液分析：血红蛋白 155.0 g/L L, 红细胞数5.0 *1012/L , 白细胞数 23.18 *109/L , 血小板数 271.0 *109/L,心肌酶谱：肌酸激酶 119.0 U/L , 肌酸激酶同工酶 21.8 U/L肌钙蛋白I 4.44 g/L ,肌红蛋白277.8g/L 。,诊断：急性心包填塞 梗阻性休克,31,梗阻性休克,1. 流出道受阻:急性肺动脉栓塞急性心包 填塞主动脉夹层破裂急性肺动脉高压 2. 静脉回流: 张力性气胸 PEEP正压通气,32,病例分
13、析4,患者,女,58岁 主诉：口干多饮多尿半年，乏力1周，意识障碍2天余 现病史：患者于半年前无明显诱因出现口干多饮多尿，入院前1周自觉受凉感冒后出现乏力，纳差，伴口干多饮多尿加重，伴发热最高达39。2天余前突发意识障碍。急送至外院急诊科，行相关检查后发现血糖升高，随机血糖约60mmol/l，诊断为“2型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 急性上呼吸道感染”，外院急诊予以降糖、补液、抗感染等对症治疗后患者神志转清，血糖下降至20mmol/l，因家庭情况返回我市，家属诉转运途中，患者渐出现呼吸急促，意识障碍，现急送至我院。 既往史：否认高血压、心脏病病史，否认手术及外伤史，否认类似发作史。 入院查体：T3
14、7.3，R40次/分，P140次/分，BP90/50mmHg，意识模糊，检查欠合作，颈软，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光放射灵敏，全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，甲状腺未触及，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音，双上肺可闻及少许哮鸣音。HR 140次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢中度凹陷性水肿，神经系统未见阳性体征。,初步诊断？还需做哪些检查？,33,病例分析4,辅助检查：,血液分析：血红蛋白 155.0 g/L L, 红细胞数5.0 *1012/L , 白细胞数 13.68 *109/L , 血小板数5.0 *109/L,心肌酶谱：肌酸激酶
15、 119.0 U/L , 肌酸激酶同工酶 21.8 U/L肌钙蛋白I 0.16 g/L ,肌红蛋白277.8g/L ,脓毒症检测：PCT 50.37ng/ml， CRP:218mg/L，,尿液检查：镜检真菌2+、 沉渣涂片两次:可见孢子未见假菌丝,血培养：肺炎克雷伯菌,尿培养：光滑念珠菌,床边胸片：双肺野见片状、结节状密度增高影,34,分布性休克,阻力血管扩张及动静脉分流增加 感染性休克 容量血管扩张后血管内容量相对不足 神经源性休 过敏性休克,35,感染性休克 感染性休克的血流动力学特点： 早期表现为暖休克(高排低阻) 晚期表现为冷休克(低排高阻),36,感染患者有下列情况需注意发生休克 年老体衰与年幼者 原患严重疾病者：白血病、恶性肿瘤、肝硬化、糖尿病、尿毒症、烧伤等. 长期应用皮质激素等免疫抑制剂者 感染严重者：肺炎累积多叶、菌痢高热神志不清、败血症反复寒战持续高热和体温骤降等,37,休克的诊断,休克的诊断包括四个方面的内容: 1. 明确导致休克的原因 2. 一定程度的血压下降 3. 组织微循环灌注不良 4. 组织缺氧的表现,器官功能的改变,38,休克的诊断,诊断条件：） 发生休克的病因. ）意识异常.）脉搏快超过次分钟. ）四肢湿冷胸骨部位皮肤指压阳性皮肤发花粘膜苍白紫绀，尿量小于ml/h 或无尿. ）收缩压小于mmHg. 6）脉压小于mmHg. ）原有高血压者收缩
