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1、1,机械通气的临床应用,2,呼吸机的设置,时间 设置 病人情况 通气初 A/C，Vt:550ml，R:16/min， SpO2：80%88% FiO2:65%， 次日清晨 SIMV，Vt:550ml，R:16/min， SpO2：83%，R:35/min， FiO2：50% HR:91/min，BP:12/8KPa 调整 SIMV+PSV,Vt:550ml,R:12/min SpO2：93%，R：20/min FiO2：50%，P：12cmH2O, PEEP：6cmH2O,3,一.机械通气的基本原理,1.定义: 机械通气是通过通气机预置的压力或容量给患者通气,帮助患者完成通气的支持方式,它的目
2、的在于改善患者的通气功能,纠正缺氧,防止二氧化碳潴留,减轻呼吸功能的消耗.,4,2.适应症,目的: A.改善通气,纠正缺氧和二氧化碳潴留; B.缓解呼吸肌疲劳; C.人工气道的建立:a.防止误吸,保护气道;b.更好地引流分泌物; 具体指征: A.临床表现:呼吸困难,呼吸肌疲劳,神志改变,分泌物排出障碍等; B.呼吸力学指标:R30次/min;Vt50mmHg(急 性呼衰如心源性肺水肿,ARDS等) b.PH60mmHg(慢 性呼衰如COPD等),5,3.禁忌症:,气胸及纵隔气肿未行引流者; 肺大疱; 低血容量性休克未不足血容者; 严重肺出血;,6,4.基本原理图,空氧混合 控制器 过滤加温 湿
3、化 传感器,压缩 氧气,压缩 空气,7,5.基本特性:,间歇正压通气; PEEP的作用: A.保持气道开放(如:哮喘); B.扩张陷闭肺泡(如ARDS,肺水肿); C.改善通气/血流比例; D.保护肺组织(维持肺泡内径,防止肺表面活性物质失活); E.提高肺泡压,改善肺水肿;,8,二.基本设置,1.通气模式: （1)模式分类:A.定容与定压;B.指令通气与自主通气; 表一 容量控制与压力控制通气 压力控制通气 容量控制通气 潮气量 可变化 设定 吸气峰压 设定 可变化 平台压 设定 可变化 吸气流量 减速和可变化 设定 吸气时间 设定 设定 呼吸频率 设定最小值 设定最小值,9,(2)控制/辅
4、助(A/C)通气 : 原理:通气机按预设频率,潮气量或压力,吸气时间给患者送气,患者仅起触发通气作用,即只允许病人改变呼吸频率而不能改变切换后传送的气量; 适应症:适用于无自主呼吸或自主呼吸不规则者,心肺复苏,严重呼吸中枢抑制者首先;神经-肌肉疾病和气道阻塞性疾病也适用;,10,(3)同步间歇指令(SIMV)通气: 适用于有一定自主呼吸的患者或脱机时; (4)压力辅助(PSV)通气: 由自主呼吸触发呼吸机送气,呼吸机仅起维持一定通气压力给予一定辅助的作用,患者自主决定吸呼气的转换,可用于有一定自主呼吸能力的呼衰患者;,11,三.机械通气过程中监测:,一般情况: （1）神志及精神状况;（2）呼吸
5、频率; （3）循环状态:血压,心率,脉搏,皮肤,尿量等; 呼吸功能的监测: （1）潮气量/分钟通气量;（2）气道压; （3）胸肺顺应性; （4）气道阻力; （5）血气:PH,PaO2,PaCO2,P(A-a)O2;,12,血流动力学: 除上述外,还包括监测CVP,PCWP,心输出量,肺 动脉压等; 其它: 中枢神经系统,消化系统,泌尿系统等的功能监测;,13,四.机械通气患者的护理:,1.病情观察: 中枢神经系统,精神症状和体征; 呼吸(形式,频率,动度); 心率,血压; 皮肤粘膜及周围状况; 体温; 出入水量; 痰液:色,质,量; 腹部胀气及肠鸣音情况;,14,2.一般护理: 协助患者翻身,
6、拍背,体位引流; 保持病室,床单清洁,防止交叉感染; 防治压疮; 做好口腔护理; 饮食护理;,15,3.气道分泌物的排除: 吸痰:A.吸痰时机:痰鸣,干湿罗音,气道高压报警等; B.方法:a.吸痰前后吸2分钟纯氧; b.吸净口腔内分泌物; c.嘱患者咳嗽,松气囊同时吸气管内分物; d.吸痰不超过15秒; e.吸痰同时监测心率,血压,脉氧饱和度; 加温湿化: 判断湿化效果可根据分泌物，呼吸情况及管道内凝结水多少来判断。一般来说，分泌物越稀薄，能顺利通过吸痰管，导管内无结痂，患者安静，呼吸道通畅，即为湿化满意。 雾化;,16,4.导管及气囊的护理; 5.拔管前,后的护理; 6.心理护理;,17,五
7、.常见问题及处理:,1.呼吸机报警: (1)判断:A.报警分度:红,黄,绿; B.常见报警种类:气道高/低压,高/低分钟通气量, 高呼吸频率低吸入氧浓度等; C.处理步骤: 判断报警原因 呼吸机及回路 患者 呼吸机报警 一时无法判断清楚 脱开呼吸机 从严重问题 或情况紧急 复苏囊辅助 处理着手,18,（2）气道峰压报警的常见原因: 呼吸机及回路:管道打折,纽结,移位;痰栓堵塞;参数设置不当;外部 管路(如加温湿化器,积水杯)阻塞;以及呼吸机本身性能等; 患者:咳嗽,疼痛,发热,烦躁,气胸等; ( 3 ) 气道低压,低潮气量报警的常见原因: 管道漏气,脱接,气囊破裂等;,19,2.人机对抗,(1
8、)表现: 呼吸窘迫(呼吸频率加快,三凹征,大汗,胸腹矛盾呼吸,辅助呼吸肌参与等),脉氧饱和度下降;气道峰压,低潮气量报警等; (2)原因:A.呼吸机及其回路;B.患者本身; (3)处理;,20,3.机械通气并发症:,(1)呼吸机相关性肺损伤(VILI); (2)呼吸机相关性肺炎(VAP); (3)循环系统影响: 利:纠正缺氧,增加心肌氧供;减少静脉回流,降低心脏前负荷; 弊:降低冠脉灌注压,心肌血供减少;肺膨胀抑制心肌收缩力;,21,六.心源性肺水肿的机械通气治疗:,1.心源性肺水肿的特点: （1)定义:各种原因导致的左心功能不全或左房压力升高,使肺静脉和肺毛细血管淤血,净水压升高,水分进入间
9、质和肺泡,称为肺水肿. (2)病理生理机制: 滤过压=(肺毛细血管净水压+肺间质胶体压)(肺毛细血管胶体压+肺间质净水压) （3）诊断及保守治疗: 一般治疗:a.高流量吸氧;b.严格控制液体入量;c.端坐位,减少液体回流量;d.可应用镇静剂; 利尿剂; 扩血管药; 强心剂;,22,2.机械通气的适应症:,心电活动不稳定,如急性心肌梗死; 严重低氧血症:面罩吸氧时,氧分压仍小于60mmHg; 严重高碳酸血症; 有严重的基础肺疾病或心肺功能不全同时或先后发生; 严重合并症如严重创伤,大手术或患者由于应用镇静肌松剂抑制气道分泌物的排出;,23,3.通气参数:,PEEP:改善换气和改善心功不全; 潮气
10、量:1012ml/kg; 呼吸频率:2030/min; 吸呼比:1:1.5,24,4.撤机:,(1)时机: 诱因去除; 神志恢复; 停用镇静肌松剂; 内环境稳定; 稳定的心血管状态; 适当的呼吸能力; 适当的气体交换能力;,25,撤机流程图:,准备撤机,1.无休克；2.FiO250%，PEEP7.5H2O时，PaO260mmHg； 3.无通气负荷过重,f/Vt125/min.L,F/Vt125/min.L,CPAP或T管等撤机，FO2：40%50% 时间：0.51h,1.Vt/f105/min.L；2.心率增加20次/min； 3.收缩压增加20mmHg， 4.无急性呼吸性酸中毒或PaO260mmHg;,撤机或拔管,1.降低呼吸负荷，减少CO2潴留，治疗 感染，减少通气负荷，治疗气道痉挛， 降低分泌物和痰液的粘稠度； 2.治疗可逆性呼吸肌无力（败血症，电解 质紊乱，营养不良等）； 3.PSV,YES,NO,26,小结,判断适应症,及时上机,带机,撤机,模式的选择，参数的设置 病情观察，护理，参数调整 防治并发症,撤机指征， 撤机方法,
