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1、1,无创呼吸机使用基本知识,2,机械通气,机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡之间压力差，形成肺泡通气的动力和提供不等氧浓度，增加通气量、改善换气，降低呼吸功，达到改善或纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害的目的。机械通气给呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件。,3,机械通气的方式,有创正压机械通气（invasive positive pressure ventilation，IPPV） 无创正压机械通气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）,4,无创正压机械通气（noni
2、nvasive positive pressure ventilation，NPPV）,定义：NPPV是指患者通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩(full face mask)等无创性方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气。,5,无创机械通气的类型,负压通气 各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、 茄克衫式等） 间歇腹部加压通气 正压通气 经鼻(面)罩容量控制、压力控制、 压力支持通气等 高频通气 高频胸壁压迫震动通气,7,经鼻(面)罩双水平气道正压通气(BiPAP),BiPAP为一新型通气方式。1989年由美国伟康公司推出。,8,9,10,11,12,NPPV适应症,COPD的呼衰 重症哮喘 睡眠呼吸暂停综
3、合症 急性肺水肿、ARDS 麻醉、术后的通气支持 拔管后的呼吸支持 神经肌肉疾患引起的呼衰 脊柱畸形等限制性通气障碍,13,NPPV禁忌证,误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍等； 心跳或呼吸停止； 面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术； 上呼吸道梗阻等。,14,NPPV相对禁忌证,无法配合NPPV者，如紧张、不合作或精神疾病，神志不清者； 严重低氧血症； 严重肺外脏器功能不全，如消化道出血、血流动力学不稳定等； 肠梗阻； 近期食道及上腹部手术。,15,实施方法-评估,合作能力 神志基本清楚，依从性好，有一定的配合和理解能力 气道保护能力 分泌物少或自主咳
4、嗽咯痰能力较强 血流动力学 稳定或仅需较少量的血管活性药物维持罩；,16,患者的教育,与IPPV不同，NPPV更强调患者的主动合作和舒适感，对患者的教育可以消除恐惧,争取配合,提高依从性和安全性。教育的内容包括：讲述治疗的目的；NPPV治疗过程中患者可能出现的感受（因正压通气可能导致的不适等）；指导患者有规律地放松呼吸，NPPV中如何咳痰和饮食；有不适时及时通知医务人员；面罩连接和拆除方法，特别是在紧急情况下(如咳嗽、咳痰或呕吐时)拆除面罩的方法，,17,鼻、面罩的合理选择,面罩的合理选择是决定NPPV成败的关键因素。在一些情况下，面罩不合适往往是造成NPPV失败的重要因素： 面罩过大或与患者
5、的面型匹配不好，容易造成漏气量增大，进一步导致患者不易触发/终止呼吸机送气。 面罩扣得过紧，又容易导致患者不适和局部皮肤压伤。,18,鼻、面罩的合理选择,因此，应准备不同种类和型号的鼻罩/口鼻面罩以供不同情况使用，而合理地调整面罩的位置以及调整固定带的张力(一般以扣紧头带后能于面颊旁轻松插入一至两指为宜)可在减少漏气的同时，又能提高患者对面罩的耐受性和通气的有效性。,19,鼻、面罩的合理选择,常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，鼻罩更舒适,胃胀气发生率低，但易经口漏气。由于AECOPD患者往往存在张口呼吸，临床多选用口鼻面罩，若病情改善后还需较长时间应用NPPV时可更换或交替使用鼻罩。 推荐意见：为成
6、功施行NPPV，应注意选择适宜种类与型号的鼻罩和口鼻面罩。,20,鼻、面罩的合理选择,原则：是病人感觉最舒适的最小鼻罩或鼻面罩 鼻罩：清醒、配合病人 保留上呼吸道加温、加湿作用 保留开口 死腔小 面罩：不清醒、不能配合的病人 漏气少 不能开口，必要时需加胃管,21,鼻、面罩性能 材料 橡胶 硅胶 气垫 充气式 自封式 固定方法,22,23,24,体位,首次使用NPPV的患者，需要解释清楚目的、要领和如何排痰，以解除不安和焦虑,消除心理与情绪因素，有助于提高依从性和应急能力。让患者处于舒适体位，最好是座位或半卧位，头高30度以上，以保证上气道的通畅。,25,呼吸机与患者的连接,连接的舒适性、密封
7、性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大。因此，除应准备好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者试用，还应注意固定带适宜的松紧度，尽量减少漏气及避免面部皮肤破溃。目前常用4条或3条固定带进行固定，与4点固定相比,3点固定符合力学原理,压力分布最均匀,密闭性和舒适性更好，佩带方便。使用面罩时，应先在吸氧或者低的气道压(如4cmH2O的CPAP)状态下将面罩连接稳固舒适后，再连接呼吸机管道或增加气道压。否则骤然升高的气道压会使患者明显不适。,26,通气模式的选择与参数调节,常用NPPV通气模式包括： 持续气道正压（CPAP）、 压力/容量控制通气（PCV/VCV）、 比例辅助通气（PAV）、 压力支持通气+
8、呼气末正压（PSV+PEEP，通常所称双水平正压通气即主要为此种通气模式），其中以双水平正压通气模式最为常用。,27,28,29,30,压力设置,如何为患者设定个体化的合理治疗参数十分重要。 压力和潮气量过低导致治疗失败，但过高也将导致漏气和不耐受的可能性增加。一般采取适应性调节方式：呼气相压力（EPAP）从24cmH2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；吸气相压力（IPAP）从48cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平。,31,压力设置,根据疾病与病人情况决定 IPAP： 一般成人30cmH2O；
9、 婴儿25cmH2O。 （上段食道括约肌张力 33 12cmH2O）。初始IPAP810cmH2O,，逐渐增加，应不少于20min后达到合适的IPAP和呼吸比。 EPAP： 依各种疾病而定,如COPD和危重哮喘35cmH2O,肺水肿510cmH2O、ARDS515cmH2O、肺间质纤维化23cmH2O。,32,监测内容,一般生命体征 一般状态、神志等 呼吸系统 呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等 循环系统 心率、血压等 通气参数 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等 血气和血氧饱和度 SpO2、pH、PaCO2、PaO2等 不良反应 胃肠胀气、误吸、罩
10、压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧(幽闭症)、气压伤等,33,护理措施,观察面罩漏气情况,必要时调整固定带张力; 鼓励和间歇辅助患者排痰和清理气道; 指导病人有规律地放松呼吸,消除恐惧心理,尽量闭嘴,用鼻呼吸,防止腹胀; 指导患者在遇到紧急情况(如咳嗽咳痰或呕吐)时能迅速拆除连接,避免误吸,提高安全性;,34,在NPPV初期应鼓励患者尽量持续使用NPPV,直至病情改善,若在应用NPPV过程中出现下列情况，即认为NPPV失败：病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善；出现新的症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留且排除障碍等；患者严重不耐受；血流动力学不稳定；意识状态恶
11、化。,35,对于NPPV有效者何时停机尚无统一标准，临床状况改善，并且病情稳定即可考虑逐渐撤离NPPV。 总的来说，NPPV较IPPV使用更为灵活，可根据病情间断使用，也可采用逐渐降低压力支持和/或逐渐延长NPPV停用时间的方法撤离。,36,无创正压通气在患者撤机中的临床价值,缩短留置气管内导管的时间,减少人工气道相关并发症近30%的急性呼吸衰竭患者在行IPPV病情得到控制后需要逐步撤机而无法耐受截然脱机. 若能在保证通气效果的前提下,尽可能地缩短留置气管内导管的时间,将有助于减少人工气道相关并发症，这就使采取NPPV辅助撤机成为实际需要。,37,无创正压通气在患者撤机中的临床价值,提供正压通
12、气支持，避免再插管 NPPV与IPPV的主要区别在于是否建立有创人工气道,而两者的正压通气原理则是相同的，与IPPV时相比，NPPV同样可以有效地降低呼吸功耗和改善气体交换100。因此,可以将机械通气的治疗作用分为两个方面:人工气道的治疗作用(引流气道分泌物、防止误吸、保证有力的呼吸支持)和呼吸机的正压通气作用。由于NPPV技术引入急性呼吸衰竭的治疗,使建立人工气道和行正压通气不再必然联系在一起,这使采取NPPV辅助撤机在技术上成为可能。,38,成功实施NPPV辅助撤机,病情评估，IPPV与NPPV切换点的把握，NPPV的规范操作。 逐步减低压力到58cmH2O，改鼻导管、 面罩吸氧。 部分病
13、人不需持续治疗。,39,NPPV优 点,1、无创：应用方便、保留口腔 2、避免插管的气流阻力 3、避免插管并发症，尤其VAP的发生 4、并发症发生率低 （结膜炎、胃胀、肺炎、分泌物潴留、 面部皮肤坏死） 5、节约费用,40,NPPV缺点（无人工气道）,1、起效慢、耗时长 2、漏气：眼刺激、低PO2 3、胃胀、面部皮肤坏死 4、深部分泌物不能吸引、易误吸,41,NPPV常见不良反应及防治方法,1) 严重胃肠胀气：主要是因为气道压力高(25cmH2O时有可能超过食道贲门的压力)或张口呼吸、反复咽气引起。有明显胃肠胀气者，可考虑采取以下措施51：避免碳酸饮料摄入，避免吸气压25cmH2O，放置胃管持
14、续引流，间断应用NPPV。,42,NPPV常见不良反应及防治方法,2) 误吸：口咽部分泌物或呕吐物误吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等严重的后果。应注意患者体位、防治胃肠胀气等。,43,NPPV常见不良反应及防治方法,3) 口鼻咽干燥：多见于使用鼻罩又有经口漏气时,寒冷季节尤为明显。避免漏气(能够明显降低通过口咽部的气流量)和间歇喝水通常能够缓解症状，也可使用加温湿化器。然而,由于水蒸汽冷凝的作用,会有较多的水在面罩和管道内沉积;也有患者诉闷热不适。因此应该根据每个患者的具体情况而选用。,44,NPPV常见不良反应及防治方法,4) 面罩压迫和鼻面部皮肤损伤：轻度的面罩压迫感比较常见。合理地调整
15、面罩的位置?选用适合患者脸型的硅胶或气垫面罩以及调整固定带的张力(能避免漏气的最低张力)可以减轻面罩的压迫症状。鼻梁皮肤损伤比较少见，主要是因为长时间压迫引起。间歇松开面罩或轮换使用不同类型的面罩，避免长期压迫同一位置，可以避免此并发症。此外，我国自行研制的硅胶面膜型面罩具有良好的防漏气性,比较适合国人面型。,45,NPPV常见不良反应及防治方法,5) 排痰障碍：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困难，往往与患者通气需求较大，或伴有较大漏气量，使总的通气量过大而不能充分湿化有关。应保证足够的液体量，少量多次饮水，应用功能较强的主动加温湿化器，间歇让患者主动咳嗽(将呼吸机与面罩的连接暂时断开)，保证
16、痰液引流通畅。此外，还可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰。NPPV不应影响患者的正常饮水、咳痰、进食等。,46,NPPV常见不良反应及防治方法,6) 恐惧(幽闭症):部分患者对带面罩,尤其是口鼻面罩有恐惧心理,导致紧张或不接受NPPV治疗。合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。观察其他患者成功地应用NPPV治疗,有利于提高患者的信心和接受性。,47,NPPV常见不良反应及防治方法,7) 气压伤：对于合并肺大疱患者应警惕。以维持基本通气为目标，不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力。,48,推荐意见：,在应用NPPV治疗初期应密切监测生命体征和血气，根据患者治疗反应调整治疗方案，2-4小时仍无改善，则考虑改换其他治疗方法。,49,总 结,无创、安全、有效、依从性好、需密切监护避免延缓插管时机 SAS 首选 COPD 显效 哮喘持续状态 有效 低氧血症 有效,50,谢谢,
