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1、1,透析患者贫血的管理,重庆市红十字会医院肾内科 游智梅,肾性贫血诊断与治疗中国专家共识 2014 KDIGO 2012,2,01,贫血的诊断和评估,02,铁剂治疗贫血,03,促红细胞生成素和其他制剂,Contents 目录,3,一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估,贫血的诊断标准：按照按照WHO推荐， - 年龄15岁，男性血红蛋白130 g/L， - 成年非妊娠女性血红蛋白120 g/L - 成年妊娠女性110 g/L 在诊断肾性贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响,4,红细胞发育过程,5,肾脏功能,6,肾性贫血发生率,CKD 分期,林攀,等, 复旦学报(医学版),2009;36(
2、5):562-565.,贫血发生率随肾功能受损程度的增加而增加,CKD：慢性肾脏病,贫血是CKD及血液透析患者的常见并发症,7,透析患者贫血发生率,10.3%,89.7%,江北区人民医院透析中心总人数58人，贫血52人，不贫血6人,8,Hb10g/dL的血液透析患者死亡风险显著升高,Amaral S, et al. J Am Soc Nephrol. 2006;17(10):2878-2885.,不同Hb水平的生存曲线图,天数,Hb水平越低，死亡风险越高,9,诱发CKD患者贫血的相关因素,10,评估贫血的频率,凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白。,肾性贫血诊断与治疗中国
3、专家共识 2014 KDIGO 2012,11,实验室指标 血常规：Hb浓度-评价贫血的程度 RBC指数（MCV和MCH）-评价贫血的类型 网织红细胞-评价红细胞生成活性 铁：血清/浆铁蛋白（SF）-评价铁储存 血清/浆转铁蛋白饱和度（TSAT）- 反应功能性铁 血清维生素B12和叶酸-评价营养状态 血浆/血清CRP-评价炎症,贫血的检测,12,肾性贫血的常见治疗方案,ESA (红细胞生成刺激因子）,铁剂治疗 （静脉、口服）,13,01,贫血的诊断和评估,02,铁剂治疗贫血,03,促红细胞生成素和其他制剂,Contents 目录,14,血液透析患者多种因素易导致铁缺乏,网状内皮巨噬细胞,网状内
4、皮巨噬细胞 抑制铁的释放，造成 功能性缺铁,转铁蛋白,铁摄入不足 肠道铁吸收减少,转铁蛋白向骨髓运输铁的能力下降,1. Tong EM, et al. 2001;21(2):190-203. 2. Nurko S. Cleve Clin J Med.2006;73(3):289-97.,血液透析患者由于透析管路残留失血等原因， 每年丢失3-5g铁1是普通人群的10-20倍，造成绝对性缺铁2,二、铁剂治疗贫血,15,铁监测频率 ESAs治疗的CKD患者 未ESAs治疗的CKD3-5期非透析患者 1次/3个月 未接受ESAs治疗的维持性血液透析患者 开始ESAs治疗 调整ESAs剂量 存在出血 1
5、次/3个月 静脉铁剂治疗后监测疗效 导致铁状态改变的情况-炎症性感染,1.机体铁状态评估及监测频率,16,2.铁剂治疗指征,中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组. 中华肾脏病杂志. 2014;30(9):712-716. McMurray JJV, Parfrey PS. KDIGO Clinical Practice Guideline Working Group. KDIGO Clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl, 2012, 2: 288-31
6、6.,17,静脉铁可被迅速动员和释放入网状内皮系统，立即为骨髓红细胞生成所用,Knutson M, et al. Crit Rev Biochem Mol Biol.2003;38(1):61-88.,网状内皮系统（RES）,骨髓,红细胞衰老,循环中的红细胞,新生成的红细胞,静脉铁,18,补铁的1个疗程剂量通常为1000mg1 两种常规给药方法,1.中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组. 中华肾脏病杂志. 2014;30(9):712-716. 2.三生蔗糖铁说明书. 3.娄奕萌, 等. 中国血液净化. 2009;8(11):608-611.,3、铁剂的用法和疗程推荐,每次1
7、00200mg，每周次静脉给药，2周完成1个疗程2,每次500mg，每周1次静脉给药3,1个疗程完成后，SF仍500g/L和TSAT仍30%时，可以再重复治疗1个疗程1,SF800ug/L和（或）TSAT50%，应停止静脉补铁3个月，随后复查铁指标决定静脉补铁是否恢复。当SF800ug/L和TSAT50%时，可考虑恢复静脉补铁，但每周剂量需减少1/31/2。,19,01,贫血的诊断和评估,02,铁剂治疗贫血,03,促红细胞生成素和其他制剂,Contents 目录,20,三、促红细胞生成素（EPO）治疗,1.EPO治疗时机: （1）血红蛋白100 g/L的非透析成人CKD患者，个体化应用EPO。
8、 （2）成人透析CKD患者血红蛋白100 g/L时，开始EPO治疗。 （3）血红蛋白100 g/L的部分肾性贫血患者可以个体化使用EPO治疗。,21,三、促红细胞生成素（EPO）治疗,2.EPO治疗靶目标 （1）血红蛋白110g/L(Hct大于33%)，维持在110-120g/L（33-36%）区间。但不推荐130g/L以上；对血液透析患者，应在透析前采取标本检测Hb浓度。 （2）依据患者年龄、透析方式、透析时间、ESAs治疗时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整。,22,三、促红细胞生成素（EPO）治疗,3.EPO初始剂量及用量调整 （1）对于CKD透析和非透析
9、患者，重组人促红细胞生成素的初始剂量建议为50100 IU/kg每周三次或10000IU每周1次，皮下或静脉给药。 （2）初始EPO治疗的目标是血红蛋白每月增加1020 g/L，应避免1个月内血红蛋白增幅超过20 g/L。 （3）非透析或残存肾功能较好的透析患者可适当减少初始剂量。血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者应尽可能从小剂量开始使用rHuEPO。 （4）应根据患者的血红蛋白水平、血红蛋白变化速度、目前EPO的使用剂量以及临床情况等多种因素调整EPO剂量。推荐在EPO治疗一个月后再调整剂量。 如血红蛋白升高未达目标值，可将促红细胞生成素的剂量增加每次20 IU/kg，每周3次；或1
10、0000IU，每2周3次。 血红蛋白升高且接近130 g/L时， 如果在任意2周内血红蛋白水平升高超过10 g/L， 应将剂量降低约25%。,23,三、促红细胞生成素（EPO）治疗,4用药途径： （1）血液滤过或血液透析治疗的患者：静脉或皮下注射方式给药。 （2）非透析患者和腹膜透析患者：皮下注射途径给药。,24,铁缺乏 感染/炎症状态 慢性失血 甲状旁腺功能亢进 纤维性骨炎 铝中毒 血红蛋白病 （如和海洋性贫血，镰状细胞贫血） 维生素缺乏 （如叶酸或VB12缺乏）,多发性骨髓瘤 恶性肿瘤 营养不良 溶血 透析不充分 ACEI/ARB和免疫抑制剂等药物的使用 脾功能亢进 EPO抗体介导的纯红细
11、胞再生障碍性贫血,EPO抵抗的常见的原因,EPO低反应性,25,三、其他制剂,叶酸及维生素B12：对于能充分进食的血液透析患者，无必要常规补充。 抗氧化剂：氧化应激反应与EPO低反应性相关，在血液透析前口服维生素E，或透析结束时注射还原型谷胱甘肽，可以减轻静脉铁引起的氧化应激反应 。维生素C能增强维生素E的治疗作用，但是并不常规推荐其作为贫血治疗辅助剂。 应该尽可能避免输血（尤其是希望肾移植的患者，但供体特异性输血除外），单纯Hb水平不作为输血的标准。 以下情况可考虑输注红细胞治疗（推荐输注去白细胞的红细胞）：出现心血管、神经系统症状的严重贫血；合并EPO抵抗的贫血。,26,小 结,贫血诊断标准：成年男性Hb130g/L，成年女性Hb120g/L 贫血治疗目标值：Hb 110120g/L，不超过130g/L 补铁时机：非血液透析患者铁蛋白100ug/ml，血液透析患者500ug/ml，TSAT30%。 铁剂用量：头两周负荷量(静脉铁100mg，每周23次给药)，1000mg为一疗程，维持剂量(约每周50mg)。 停用铁剂的指针：铁蛋白800ug/ml，TSAT不应50% EPO用量：初始剂量可在50100 IU/kg每周三次，维持期减量20%30%,27,祝您健康！,
