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1、1,十八项医疗核心制度检查要点,王加火 2018.11,2,十 八 项 核 心 制 度,首诊负责制度 三级医师查房制度 会诊制度 值班和交接班制度 疑难病例讨论制度 死亡病例讨论制度 急危患者抢救制度 查对制度 术前讨论制度,3,手术安全核查制度 手术分级管理制度 分级护理制度 新技术和新项目准入制度 危急值报告制度 病历管理制度 抗菌药物分级管理制度 临床用血审核制度 信息安全管理制度,4,值班、交接班制度,4,5,值班、交接班制度,值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。 交接班本交班人跟接班人都要签名，危重病人及四级手术病人必须床旁交班（可在接班格那里写：床旁交班）,6,疑难病例讨论制度
2、,5,7,病例讨论制度,8,凡确诊困难，疗效不确切，病情危重的患者，都要及时组织讨论。 三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊，全科讨论；一周以上仍未确诊或病变复杂，涉及多个学科，全院讨论,疑难病例讨论,9,疑难病例讨论,讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员 经治医师报告病历 讨论目的 讨论意见（每人发言记录） 结论或主持人意见 主持人审核并签名 讨论的结论应当记入病历。,10,死亡病例讨论制度,11,病例讨论制度,凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。 死亡病例讨论应当在全科室范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医院医疗管理部门和相
3、关科室参加。 死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。,死亡病例讨论,12,术前讨论制度,7,13,术前讨论制度,除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。 由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。 术前讨论的结论应当及时记入病历。,术前讨论,14,术前病例讨论制度,讨论记录内容： 时间、地点、主持人 、参加人员 明确诊断 手术指征 手术准备情况 手术方案,15,危重患者抢救制度,16,危重患者抢救制度,病情突变需
4、要抢救的危重患者，经治医师应及时告知上级医师，上级医师应及时诊视患者，指导抢救工作。遇到疑难问题，要及时组织会诊。 抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。,17,手术安全核查制度,10,18,实施手术安全核查的内容及流程,麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式
5、、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 三方确认后分别在手术安全核查表上签名,19,手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 为确保及时有效查对，手术安全核查表由麻醉医师主持并填写；无麻
6、醉医师参加的手术，则由术者主持并填写。,20,新技术和新项目准入制度制度,13,21,新技术和新项目准入制度,本院尚未开展的医疗技术、项目称新技术、新项目，包括诊断性技术与治疗性技术。 新技术分三类： 第一类：指安全性、有效性确切，医院 通过常规管理能保证其安全性、有效性的技术。,22,新技术和新项目准入制度,第二类：指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的技术。 第三类：指安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证或者安全性、有效性确切，涉及重大伦理问题或者高风险，或者需要使用稀缺资源，或者卫生部规定的其它需要特殊管理的医疗技术，卫生行政部门应
7、当严加控制管理的技术。,23,新技术和新项目准入制度,必须符合有关法律、法规、伦理道德 必须与医院的等级、功能、任务一致。 必须是相应目录中的技术项目。 不能开展安全性、有效性未经临床证明的技术项目。 要与科室专业技术水平相当。 不能开展跨科室、跨专业技术项目,24,新技术和新项目准入制度,审批程序：科室先论证，写出临床应用可行性报告-报告与申请表上交医务科审核-医院学术委员会论证并记录-院领导审签-医务科备案-通知科室开展。,25,新技术和新项目准入制度,尊重患者的知情权、选择权，并签署知情同意书。 科室定期总结评价，并报医务科存档。 医务科进行分析、评估。,26,危急值报告制度制度,27,
8、“危急值”是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检查结果出现时，表明患者可能处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。,28,常见危急值检查结果报告的项目及危急值范围,29,（一）检验科危急值项目,30,31,32,（二）放射科（含CT及MRI）危急值项目,1.脑出血 2.大面积脑梗死 3.主动脉夹层动脉瘤 4.肺栓塞 5.重症坏死性胰腺炎 6.肝破裂 7.脾破裂 8.消化道穿孔,33,（三）超声科危急值项目,1.主动脉夹层动脉瘤 2.心脏内游离血栓 3.肝破裂
9、 4.脾破裂 5.宫外孕（破裂出血） 6.心包大量积液 7.腹腔大量积液,34,（四）心电图危急值项目,1.急性心肌梗死（含超急性期） 2.多源室性心动过速 3.双向性实行心动过速 4.扭转型实行心动过速 5.心室扑动 6.心室颤动 7.R-R间距大于3秒以上 8.高血钾合并室性心律失常,35,危急值报告流程,1、医技科室检查者当检查结果出现“危机值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室，并在危机值结果登记本上详细记录。 2、临床科室接到“危机值”报告时，需紧急通知主管
10、医师、值班医师或科主任、临床医师需立即采取相应诊治措施，完善危急值结果登记表登记，并于6小时内在病程记录中记载接收到的危机值检查报告结果和诊治措施。,36,37,38,3、临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。医技科室如果复查结果与上一次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。 4、“危机值”报告与接收均 遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。,39,危急值登记表要及时填上去（这次飞行检查是去检验科，根据登记表，检查人员把病人信息记下来，再去临床科室对科室登记表
11、，然后还去对医嘱、病程记录）；医技科室危急值登记表必须有两个人核对签字，如果是下班时间，要值班人员签名2次，第二次后面写（再次核对）,40,病历管理制度,41,病历书写规范,入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。 首次病程记录应当在患者入院八小时内完成。 对病危患者每天至少记录一次病程记录。 对病重患者至少二天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。 抢救记录应在抢救结束后六小时内完成。 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。,时限要求,42,主治医师应当于患者入院48小时内完成。 病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。 手术记录
12、应于术后二十四小时内完成。 术后首次病程记录要及时完成。 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成。,时限要求,病历书写规范,43,入院记录 现病史：主要症状交代不详，外院检查内容篇幅太长，常有复制病历未修改的错误内容。 四史：记录内容真实性差，矛盾百出。 入院查体：内容多为复制，有漏项，与专科查体前后矛盾。 诊断：遗漏次要诊断，如“高血压”、“胆囊结石”、“肺部感染”。,常见缺陷,病历书写规范,44,一票否决为“丙级病历”的项目： 主要疾病漏诊 缺麻醉记录单 缺手术记录 缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录等） 单项缺陷为乙
13、级，如有两项则定为丙级,归档病案缺病历,45,一票否决为“乙级病历”的项目：,首页：3项未填写（自然缺项除外）、传染病漏报、出院诊断未填写 入院记录：缺本医疗机构注册的医师签名、体格检查遗漏系统或主要阳性体征、缺必要的专科或重点检查 病程记录：无转出、转入记录、抢救病历无抢救记录、缺有创诊疗操作记录、缺死亡讨论记录、影响诊断与治疗的阳性结果无相应处理和记录、择期手术缺术前小结、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录（三级及以上手术）、缺手术安全核查记录 出院记录：缺出院（死亡）记录 辅助检查：缺与主要诊断相关的辅助检查报告单 基本要求: 缺整页病历记录造成病历不完整 知情同意书: 缺手术同意书或有效签名、缺麻醉知情同意书或有效签名、缺输血同意书或有效签名、缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名,46,临床用血审核制度,47,临床用血审核制度,严格掌握输血适应症，合理用血，积极开展自体输血，杜绝不必要的输血。 输血前经治医师应向受血者或其代理人告知输血的目的、可能发生的不良反应和感染血传染性疾病的风险，签署输血知情同意书后方可申请输血。 经治医师应认真填写输血申请单， 要求项目准确、完整（输血前检查务必填写）。,48,Thank You !,
