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1、1,脑脊液检查,张缪佳,2,脑脊液是什么？ （cerebrospinal fluid, CSF）,一种无色透明的液体，循环流动于脑和脊髓表面，正常成人量约为90150ML。 70%由脑室脉络丛分泌，通过蛛网膜绒毛回吸收入静脉。 功能：保护脑和脊髓免受外界震荡损伤；调节颅内压力；供给脑和脊髓营养，运走代谢物质；调节神经系统碱储量，维持正常PH。,3,脑脊液循环,4,标本采集,一般通过腰椎穿刺术获得标本 脑脊液可行常规、生化、细菌学和免疫学检查 腰椎穿刺术常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、肿瘤以及其他全身疾病的中枢受累有重要意义 可行鞘内注射药物,5,6,7,适应证及禁忌证,
2、适应证： 1有脑膜刺激症状，如脑膜感染、脑膜白血病。 2疑有颅内出血，如蛛网膜下腔出血，脑出血破人脑室。 3中性神经系统恶性肿瘤。 4脱(神经)髓鞘疾病。 5有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪而疑为中枢神经系统疾患者。 6中枢神经系统疾病需椎管内给药治疗者。 禁忌证： 对疑有颅内压升高者须先作眼底检查，如有明显乳头水肿，忌作腰椎穿刺，以避免诱发脑疝。 病人处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症者亦不宜作腰椎穿刺。,8,注意,疑有脑脊液压力升高时先脱水后穿刺 标本留取时 第一管：细菌学检查 第二管：生化和免疫学检查 第三管：细胞计数和分类 第四管：脱落细胞 送检要求 立刻送检以免细胞破坏、形成凝块
3、,9,脑脊液的检查项目：,一般性状（颜色、透明度、凝固物、压力） 化学检查（蛋白质定性定量、葡萄糖、氯化物检查等） 显微镜检查（细胞计数） 细菌学检查（墨汁涂片、细菌培养） 免疫学检查（免疫球蛋白测定） 骨髓鞘碱性蛋白电泳测定（MBP）,10,检验项目,一般性状检查 化学检查 显微镜检查 细菌学检查 免疫学检查,11,（一）一般性状检查-压力,正常成人卧位时脑脊液压力为4050滴/分钟（80180mmH2O)，随呼吸波动在10mmH2O以内 压力升高见于脑膜炎、上腔静脉综合征、脑水肿、充血性心力衰竭、紧张等 压力降低见于蛛网膜下腔阻塞、脱水、循环衰竭、脑脊液漏等,12,（一）一般性状检查-颜色
4、,正常脑脊液为无色透明液体 红色：出血 蛛网膜下腔出血、脑室出血、穿刺损伤出血 黄色：含有变性血红蛋白、胆红素或蛋白质含量增高 见于蛛网膜下腔出血（陈旧）、椎管阻塞、脑膜炎等病变时 乳白色：白细胞增多引起 见于化脓性脑膜炎 绿色： 见于绿脓杆菌引起的脑膜炎 黑色： 见于脑膜黑色素瘤,13,脑及蛛网膜下腔出血与穿刺损伤出血的鉴别,14,（一）一般性状检查-透明度,正常脑脊液清晰透明,当细胞、蛋白增多或存在病原菌时出现浑浊 透明度改变的临床意义 脑脊液仍清晰透明提示细胞数轻度增加，见于病毒性脑膜炎、流行性乙型脑膜炎等 脑脊液呈毛玻璃样浑浊提示细胞数中度增加，见于结核性脑膜炎 脑脊液呈乳白色浑浊提示
5、细胞数极度增加，见于化脓性脑膜炎,15,（一）一般性状检查-凝固物,正常脑脊液内不含纤维蛋白原，静置24小时，不会出现凝块或薄膜 炎症渗出时，因纤维蛋白原及细胞数增加，可使脑脊液形成凝块或薄膜。 需将脑脊液静置若干时间后观察是否出现凝块或薄膜 对凝块或薄膜进行病原学检查阳性率极高,16,检验项目,一般性状检查 化学检查 显微镜检查 细菌学检查 免疫学检查,17,化学检查,蛋白质检查 蛋白定性试验 蛋白定量试验 葡萄糖检查 氯化物检查 酶学检查 (AST、ALT、CK、LDH等),18,蛋白质检查,正常脑脊液中蛋白含量甚微，不到血浆蛋白含量的1，主要为清蛋白 蛋白定性试验(Pandy试验) 参考
6、值 正常人多为阴性或弱阳性 蛋白定量试验 参考值范围 儿童(腰穿)0.200.40g/L 成人(腰穿)0.200.45g/L,19,（二）脑脊液的化学检查-蛋白质,蛋白质增加的临床意义 血脑屏障通透性增加 脑膜炎、出血、内分泌或代谢疾病、中毒等 脑脊液循环障碍 脑部或脊髓肿瘤、椎管内梗阻 鞘内免疫球蛋白合成增加伴血脑屏障通透性增加 胶原血管疾病、脱髓鞘病变、多发性硬化症等,20,（二）脑脊液的化学检查-葡萄糖,脑脊液中葡萄糖含量约为血糖的60% 参考值：2.54.5mmol/L 脑脊液中葡萄糖低于2.25mmol/L或脑脊液与血之比0.3为降低 葡萄糖降低有临床意义： 糖显著减少或缺如，见于化
7、脓性脑膜炎； 结合性脑膜炎糖减少不如化脓性脑膜炎显著； 白血病、结节病、风湿病等累及脑膜，可有不同程度的糖减少,21,（二）脑脊液的化学检查-氯化物,脑脊液中氯化物含量约较血浆高20%，维持脑脊液和血液渗透的平衡 参考值：120130mmol/L 氯化物减少具有临床意义： 结核性脑膜炎时脑脊液中氯化物减少明显，102mmol/L； 化脓性脑膜炎时氯化物减少不如结核性脑膜炎明显； 各种原因引起血氯减少时可导致脑脊液中氯化物减少,22,酶学检查,乳酸脱氢酶(LDH)及其同工酶测定 天门冬氨酸氨基转移酶(AST)测定 肌酸激酶(CK)测定 其他：腺苷脱氨酶(ADA),23,检验项目,一般性状检查 化
8、学检查 显微镜检查 细菌学检查 免疫学检查,24,（三）脑脊液的显微镜检查,细胞计数 参考值：成人（08）*106/L 细胞分类 正常脑脊液仅有少量白细胞（淋巴细胞和单核细胞），无红细胞 当存在穿刺损伤时脑脊液中可出现多少不等的红细胞 某些病理情况下出现中性粒细胞，嗜酸性粒细胞、浆细胞、肿瘤细胞,25,26,脑脊液中细胞增多的临床意义：,中枢神经系统感染性疾病 中枢神经系统肿瘤性疾病 脑寄生虫病 脑室和蛛网膜下腔出血,27,中枢神经系统感染性疾病,化脓性脑膜炎：细胞数显著增多，一般达数千* 106/L以上，分类以中性粒细胞为主 结核性脑膜炎：细胞数中等度增多，一般500 * 106/L，分类以
9、淋巴细胞、中性粒细胞和浆细胞并存为特点 新型隐球菌性脑膜炎：细胞数中度增加，以淋巴细胞为主 病毒性脑炎及脑膜炎：细胞数轻度增加，以淋巴细胞为主,28,中枢神经系统肿瘤性疾病：,细胞数可正常或稍高，以淋巴细胞为主 脑脊液中找到白血病细胞，可确诊为脑膜白血病,29,脑寄生虫病： 脑脊液中细胞数可升高 以嗜酸性粒细胞为主 脑脊液离心沉淀后可找到寄生虫,30,脑室和蛛网膜下腔出血：,为均匀血性脑脊液，除红细胞明显增加外，还可见各种白细胞，以中性粒细胞为主 出血时间超过23天可发现含有红细胞或含铁血黄素的吞噬细胞,31,检验项目,一般性状检查 化学检查 显微镜检查 细菌学检查 免疫学检查,32,（四）细
10、菌学检查,细菌学检查用直接涂片法或离心沉淀后取沉淀物制成薄涂片 化脓性脑膜炎，作革兰染色后镜检 结核性脑膜炎，静置24h后涂片作抗酸染色镜检 隐球菌脑膜炎，涂片上加印度墨汁染色，可见未染色的荚膜,33,34,35,36,37,38,39,检验项目,一般性状检查 化学检查 显微镜检查 细菌学检查 免疫学检查,40,免疫学检查,免疫球蛋白检测 结核性脑膜炎的抗体检测 乙型脑炎病毒抗原检测 用单克隆抗体技术检测脑脊液中的癌细胞,41,（五）免疫学检查,免疫球蛋白检测 参考值: IgG 0.010.04g/L IgA 0.0010.006g/L IgM 0.000110.00022g/L IgG增加见
11、于多发性硬化症、结核性脑膜炎等 IgA增加见于各种脑膜炎及脑血管疾病 IgM增加提示中枢神经系统近期有感染,42,（五）免疫学检查,结核性脑膜炎的抗体检测：用ELISA法检测血清及脑脊液中结核杆菌特异性IgG抗体，有助于结核性脑炎的诊断 用PCR法可检出脑脊液中微量存在的结核杆菌，是目前最敏感的方法，但易出现假阳性,43,（五）免疫学检查,乙型脑炎病毒抗原检测 用单克隆抗体技术检测脑脊液中的癌细胞,44,*临床应用*,当病人出现发热、头痛、呕吐、意识障碍等症状时，体检发现脑膜刺激征、视乳头水肿等体征，实验室检查发现有外周血白细胞升高时，需进行腰椎穿刺抽取脑脊液并对脑脊液进行相关的生化检查 除常
12、规生化检查外，要做革兰染色镜检和印度墨汁染色，排除中枢神经系统感染,45,*临床应用*,外伤后出现头痛、呕吐、偏瘫、神志改变时，需进行脑脊液检查；若腰穿获得均匀血色脑脊液，提示为出血性脑病 通过脑脊液检查不仅可观察治疗效果，也可局部鞘内注射药物增强治疗效果,46,浆膜腔积液检测 serous membrane fluid,47,关 于 浆 膜 腔,人体的胸腔、腹腔、心包腔统称为浆膜腔。 正常成人胸腔液20ml，腹腔液50ml，心包腔液1050ml，在腔内主要起润滑作用。 病理状态下，腔内有多量液体贮留，称为浆膜腔积液。,48,49,50,51,52,一、浆膜腔积液形成及分类,正常浆膜腔内的少量
13、液体从壁层浆膜的毛细血管内滤出，并通过脏层浆膜的淋巴管和小静脉回吸收。当液体的滤出和回吸收不平衡时，引起积液 根据浆膜腔积液的产生原因和性质，分为漏出液和渗出液,53,浆膜腔积液发生机制,脏层,壁层,浆膜腔,负压,胶体渗透压,毛细血管静水压,毛细血管静水压,血浆胶体渗透压,血浆胶体渗透压,54,（一）漏出液形成原因,血浆胶体渗透压降低，当血浆清蛋白低于25g/L时，即可引起浆膜腔积液 见于晚期肝癌、肾病综合征、重度营养不良 毛细血管内流体静脉压升高 见于充血性心力衰竭、静脉栓塞 淋巴管阻塞， 常见于丝虫病或肿瘤压迫等，此时可出现乳糜样漏出液 （前两者形成的漏出液常为多浆膜腔积液）,55,（二）
14、关于渗出液（ exudate ） -炎性积液,炎症时由于病原微生物的毒素、组织缺氧以及炎症介质的作用，导致血管通透性增加，使血液中大分子物质如清蛋白、球蛋白、纤维蛋白原及各种细胞成分渗出血管壁形成渗出液,56,（二）渗出液形成原因,渗出液(exudate)为炎性积液 感染性：如化脓性细菌、分枝杆菌、病毒或支原体等 非感染性：如外伤、化学性刺激，此外恶性肿瘤、风湿性疾病也可引起类似渗出液的积液 渗出液常表现为单一浆膜腔积液，甚至是一侧胸膜腔积液（如结核性胸膜炎）,57,二、检验项目,一般性状检查 化学检查 显微镜检查 细菌学检查,58,（一）一般性状检查,颜色 （红，黄，白，绿） 透明度 比重
15、凝固性,59,颜色,红：见于渗出液，血性积液可为淡红色、红色或暗红色，见于恶性肿瘤、结核性胸腹膜炎、风湿性及出血性疾病 黄：漏出液多为淡黄色，渗出液常呈深黄色， 白：胸导管或淋巴管阻塞引起的真性乳糜液，或含有大量脂肪变性细胞，也呈乳糜样，叫假性乳糜液。 绿：铜绿假单胞菌感染；,60,透 明 度,漏出液多为清晰透明 渗出液因含有大量细胞、细菌而呈不同程度混浊 乳糜液因含有大量脂肪也呈混浊外观,61,比重,漏出液比重多在1.018以下， 渗出液因含有多量蛋白和细胞，比重多高于1.018,62,凝固性,漏出液中因含纤维蛋白少，一般不易凝固 渗出液因含有纤维蛋白、细菌及组织裂解产物，易于自行凝固或有凝
16、块出现,63,二、检验项目,一般性状检查 化学检查 显微镜检查 细菌学检查,64,（二）化学检测,蛋白质检查 粘蛋白定性试验（Rivalta试验） 蛋白定量试验 葡萄糖检查 乳酸测定 酶活性检查 (ADA、LZM、LDH等) 癌胚抗原(CEA)测定,65,粘蛋白定性试验,浆膜上皮细胞受炎症刺激时分泌粘蛋白量增加 漏出液粘蛋白含量很少，多呈阴性反应 渗出液因含有大量粘蛋白，多呈阳性反应,66,蛋白定量试验,漏出液蛋白总量常小于25g/L，而渗出液的蛋白总量常在30g/L以上 渗出液的蛋白电泳谱与血清相近似，其中大分子蛋白质显著高于漏出液,67,葡萄糖检查,漏出液中葡萄糖含量与血糖相似 渗出液中葡萄糖常因细菌或细胞酶的分解而减少， 化脓性浆膜积液中葡萄糖含量明显减少，甚至出现无糖 结核性及癌性积液葡萄糖含量亦减少 风湿病引起浆膜腔积液糖含量基本正常,68,乳酸测定,有助于细菌性感染与非感染性的鉴别诊断 当乳酸含量10mmol/L
