呼吸机初上手

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1、呼 吸 机 初 上 手 -模式选择与参数设置,2,CMV(IPPV)、AV、A/C IMV、SIMV MMV ASV Auto-flow为叠加,四种 通气模式,定压型,自主型,定容型,高频通气,主要常用通气模式,PCV、IRV、TCPL BIPAP APRV PRVC(APV),CPAP PSV(ASB) VS PPS(PAV),HFPPV HFJV HFOV,3,CMV: 控制通气 IPPV：间歇正压通气 AV： 辅助通气 A/C： 辅助控制通气 IMV： 间歇指令通气 SIMV：同步间歇指令通气 MMV：分钟指令通气 ASV： 适应性支持通气,定容型通气模式,PCV： 压力控制通气 IRV

2、： 反比通气 TCPL：时间切换压力限制通气 BIPAP：双水平气道正压通气 PRV： 压力释放通气 APRV：气道压力释放通气 PRVC：压力调节容积控制通气,定压型通气模式,CPAP： 持续气道正压通气 PSV（ASB）：压力支持通气 VS： 容积支持通气 PPS（PAC）：比例辅助通气,自主型通气模式,HFPPV：高频正压通气 HFJV： 高频喷射通气(无创、有创） HFOV： 高频振荡通气（最常用，有创）,高频通气模式,7,1. 吸气末屏气:进行某些肺功能测定，如顺应性和吸气阻力。 2. 呼气末正压通气(PEEP)：主要适用于ARDS。 3. 呼气末屏 气(end-expiratory

3、 hold)和呼气延长或延迟(expiratory retard) ：测PEEPi。 4. 叹息(sigh)：指深吸气。使那些易于陷闭的肺泡定时膨胀，对长期接受呼吸机治疗的患者有价值。,其它主要通气功能,8,1.控制通气（controlled mandatory ventilation,CMV） =间歇正压通气(intermittent positiVe pressure Ventilation，IPPV) 特点： TV、f、I:E需预先设定。 呼吸机对患者的吸气努力不敏感，有自主呼吸时，易人机对抗。 患者的C、R改变时，可保证通气量，但有容积伤的风险。 方便呼吸力学监测：R、C、呼吸功(WO

4、B)和内源性PEEP。,一、IPPV / CMV,一、IPPV / CMV,用于无自主呼吸或自主呼吸极度浅快、呼吸功明显增加、通气效率差的患者，以及手术麻醉期间应用肌肉松弛剂者。,10,2.间歇指令通气(IMV)/同步间歇指令通气(SIMV) IMV:按预设呼吸参数(频率、流速、流量、容量、吸/呼等)，给患者指令性呼吸；在指令通气间隔时间内，患者可以有自主呼吸，但呼吸机的供气不能与自主呼吸同步。 SIMV:呼吸机提供的指令性通气可以由自主呼吸触发，呼吸机的供气能与自主呼吸同步。 。,二、IMV/SIMV,11,2.同步间歇指令通气(SIMV)： 特点： 自主呼吸的f、TV均由患者控制。 触发窗

5、：触发窗位于指令通气之前，时间为指令呼吸周期后25%。如f=10次/min，呼吸周期6秒，则触发窗为1.5秒。 自主呼吸易于与呼吸机协调，减少对镇静剂的需要。 有利于呼吸肌的锻炼，脱机的必用模式之一。 目前最常用的是SIMV+PS(ASB)的模式。 一般：PS先给15，渐降到8。,二、SIMV,12,指令通气,自主呼吸,同步指令通气,触发窗,Tinsp,Tspn,1/f,1/f,SIMV,时间切换： 吸气触发窗： 可允许部分自主呼吸,二、SIMV,呼吸周期后25%，触发窗，第1.3未触发。,13,当患者的自主呼吸频率较快时，说明患者对通气支持的需要没有得到满足，就提高指令频率。（呼吸频率快还可

6、能有其它原因，参见下文。） 当患者自主呼吸频率减慢，而血气及通气量基本正常时，说明患者病情好转，应尽快过渡到T管或单纯PS试验性撤机。,注意事项,SIMV万能模式 ？ 常用SIMV+ASB中混合了两种完全不同的呼吸方式，而这两种呼吸方式的 交替出现往往又是毫无规律的。强制通气与支持通气无规律交替，呼吸中枢不断调节，疲于奔命。 如参数设置不当（比如PS水平设置过低），强制给TV500ml，支持时仅时300ml。呼吸的时候深一口浅一口的，你能舒服吗？ 还有强制通气对自主呼吸节奏的干扰等。 因此：对于自主呼吸能力很强的病人，不如直接用PSV更合理；而自主呼吸非常微弱，甚至完全没有的，索性还是IPPV

7、省心一些。,SIMV人机协调性好吗？,15,16,两个业内非常有影 响力的大腕-曾经进行了两项对照研究，比较SIMV、T-piece和PSV三种脱机方式的优劣。 Brochard 的结果是 PSV T-piece SIMV， 而Esterban的结果是 T-piece PSV SIMV。,SIMV有利于脱机吗？,3.压力控制通气(pressure controlled ventilation,PCV):气道压升至预设值后，通过反馈系统使输出气流减慢，维持气道压在预置水平后直至吸气时间结束。 特点： 预设参数：吸气压和吸气时间。 气道压较低，没有峰压（PIP），较少出现气压伤。 吸气流速据C、R

8、的变化而变化（故不设流速）。 有利于时间常数大的肺泡单位充气，改善通气/血流比值。 可联合其它模式，如A/C、SIMV、PSV等。,三、PCV,18,特点： 与定容型通气中的平台期相比，定容型在平台期无气流供给，而PCV在整个吸气时间时相内气流速度呈递减。 缺点： 由于受C、R以及Ti的影响，吸入潮气量较难保持恒定。需要注意TV监测。,三、PCV,预先设置气道压和吸气时间，吸气开始，气流很快进入肺内，达到预置压力水平后，通过反馈系统使气流速度减慢，维持预置压力水平至吸气末，然后呼气。,三、PCV,预设压力Pinsp， 监测VT 递减流速，无Ppeak，Pplat 可设置Ramp,三、PCV,2

9、1,两种通气模式对比,定压模式,定容模式,PCBIPAP APRV,设置 Vti 监测 Paw,设置 Paw 监测 Vte,IPPV（VC） SIMV MMV,22,容控模式,23,压控模式,4.压力支持通气(pressure support ventilation,PSV):患者开始吸气后呼吸机即提供预设气道正压，帮助患者克服吸气阻力和扩张肺脏。当吸气流速降至最高吸气流速（PIF）的25%（Esens）时，呼吸机停止送气，允许患者呼气。 特点： 预设参数：吸气/呼气触发灵敏度，压力支持水平。 患者完全自主呼吸，自己决定吸气流速方式、吸气时间。 能较好的与患者的吸气流速需要相配合，减少患者呼吸

10、作功。 VT的大小取决于PS水平的高低和自主呼吸的强度。,四、PSV,25,无自主呼吸或微弱：IPPV、PC、PRVC等。 有自主呼吸但较弱或想保留自主呼吸： V-SIMV,P-SIMV. 3. 自主呼吸节律较好：PS，VS，PPS等。,工作模式的选择,26,各种参数设置,27,自主频率正常（1624次/分）或明显减弱，设置在1218次/分。 自主频率明显增快（28次/分），初始呼吸频率不易设置过低，否则会发生呼吸机对抗，增加呼吸作功。设在略低于患者的自主呼吸，找到原因后再降频率。 呼吸频率过快的原因： 缺氧、严重代酸、发热病理原因 疼痛、精神紧张、烦躁精神原因 人机对抗等设置原因,设置呼吸频

11、率(f - RR),28,阻塞性肺部疾患，适合先用慢而深的呼吸频率。即低呼吸频率（12-15次/分）和高潮气量。 设偏慢。 限制性肺部疾病，应使用稍快的呼吸频率和小潮气量（1824次/分）。 设偏快。 在ARDS等限制性通气障碍的疾病，以较快的频率辅以较小的潮气量通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响。设偏快。,设置呼吸频率(f),29,一般设置：12ml/kg(理想体重）。 何时应偏大：阻塞性通气障碍患者。 何时应偏小： 限制性通气功能障碍患者。 肺大泡、可疑气胸、血容量减少尚未纠正、低血压； 或者需要设置的呼吸频率较快的患者； ARDS患者（6-8ml/kg）。 需要

12、注意(容控时监测压力）： 应使吸气平台压不超过30-35cmH2O.,设置潮气量(TV - VT),30,一般设置： 15-20cmH2O(mbar) 。 PSV（压力支持通气）的水平一般不超过25-30 cmH2O。 通气压力与肺、胸的顺应性成反比，如肺水肿、ARDS、广泛肺纤维化时，需适当提高吸气压力，才能达到满意的潮气量，吸气压力最高可达到60mmH2O，但需严密观察，防止气压伤。有时为减轻心脏负担，可以缩短吸气时间、增加呼吸频率来补偿。 需要注意(压控时应监测呼气潮气量VTe） VTe过低则压力过低，过高则压力过高。,设置吸气压力(Paw),31,一般设吸气时间：0.8-1.2秒。 延

13、长吸气时间有助于吸入O2的分布，但可能对循环功能带来一些不利的影响。 以缺氧为主的病人，只要循环功能允许，可选择吸气时间适当较长的吸/呼比； 呼吸功能正常者，用1：1.5-2（防呼碱）； 患阻塞性通气功能障碍，用1：2-2.5；呼气长。 患限制性通气功能障碍，用1：1-1.5；吸气长。 ARDS甚至可用反比通气。,设置吸气时间(Ti)或吸呼比(I:E),32,SIMV参数设定与IPPV模式基本相同，但需注意： 吸气时间设置：0.8-1.2 S. 若必须维持设定的吸呼比1：2不变，则SIMV频率为20次和10次的吸气时间分别为1秒和2秒。若患者总呼吸频率均为20次，且每次呼吸都均匀分布，则后者指

14、令通气的实际吸呼比为2：1。 10次，6S，1：2，Ti 2S, 实20次，3S,Te 1S,所2：1 指令通气设定频率越慢，这种现象越突出。,SIMV模式中吸呼比的问题,SIMV时需要设置Ti、Te或I:E ratio，而且只需要设置这三项中的任一项即可。而这三项里面其实最重要的是吸气时间。 吸呼比的设置值和实际监测值根本就不是一回事，设置值就是为了得到一个合理的吸气时间，病人一旦有了自主呼吸触发，强制通气的吸气时间是不会变化的，但呼气相时间是一定会变化的，因此吸呼比的监测值就会一直在变化，不可能追求吸呼比值固定。,SIMV模式中吸呼比的问题,频率=8 I:E=1:1.5 周期=7.5s T

15、i=3s Te=4.5s 再如f=4, Ti=6s Try?,35,36,频率=8 I:E=1:4 周期=7.5s Ti=1.5s Te=6s,37,气道高压报警没有了！,38,回过头来看-,39,正常人在呼吸的过程中，声门会不自觉地制造阻力，大约占气道总阻力的25%，相当于34个cmH2O的压力。 运动后喘粗气，就是气流在声门处受阻形成的。这个阻力并不是多余的，它可以增加气体在肺内的驻留时间，防止肺泡的陷闭，让气体交换更充分。 气管插管病人气道开放，缺少了这个阻力。所以，设置PEEP即是在呼吸末不让压力降到零，肺泡也就不会完全关闭。,设置PEEP,40,所有插管病人即应设3-4 mbar P

16、EEP； 当FiO260%而PaO2仍60mmHg，考虑加大PEEP； 在ARDS中，设置较高的PEEP（8-12mbar）,可防止肺泡塌陷，改善气体交换； 在COPD中，可冲抵PEEPi,减少气体在肺内的潴留； 对于心衰患者，可减轻肺水肿，减轻心脏前负荷。 需要注意: PEEP有加重心脏负担、减少回心血量及心排量、 引起肺气压伤等可能。 所以肺大泡、休克者谨慎使用。,设置PEEP,增加FRC：使已经萎陷的肺泡复张，FRC增加。减少了肺内分流，改善氧合。顺应性提高，改善呼吸力学。 血管外肺水重分布：使被肺水淹没的肺泡复张，但并不减少肺水含量。只是促进肺泡内液向肺间质移动。 对通气/血流比失调的影响：PEEP使已经膨张的肺泡更加膨张，局部顺应性下降，潮气量分布增加的趋势减少；另一方面，使局部萎陷不张的肺泡复张，局部顺应性增加，潮气量分布增加的趋势提高。,PEEP对氧合状况和呼吸力学的影响,ARDS时，肺泡萎陷多发生在肺脏的重力依赖区，顺应性小，潮气量的分面也少，这部分的通气/血流比也最低。