《2017年临床助理医师资格考试辅导课件《消化系统》食管癌讲义》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2017年临床助理医师资格考试辅导课件《消化系统》食管癌讲义（15页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2017年临床助理医师资格考试辅导课件消化系统食管癌讲义食管癌大纲要求一、病理二、临床表现三、诊断与鉴别诊断四、治疗一、病理1.食管的解剖分段：（1）颈段：自食管入口至胸廓入口处。（2）胸上段：自胸廓上口至气管分叉平面。（3）胸中段：自气管分叉平面至贲门口全长的上12食管癌较多见。（4）胸下段：自气管分叉平面至贲门口全长的下12。2.食管癌组织学类型（1）鳞状细胞癌：高、中、低分化；（2）腺癌：起源于食管下13的Barrett黏膜；（3）小细胞癌：极少见，来自神经内分泌细胞。3.食管癌的分期国际抗癌联盟（UICC）2002年公布：（1）T：原发肿瘤；（2）N：区域淋巴结；（3）M：远处转移。4
2、.食管癌的分型一定要注意早期/中晚期？具体分型按肉眼或内镜所见（早期）A.隐伏型（充血型）最早期，多为原位癌；B.斑块型最多见；C.糜烂型；D.乳头型，病变较晚中晚期A.髓质型管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。为均匀致密的实体肿块B.蕈伞型瘤体呈蘑菇样突起C.溃疡型溃疡深入肌层，阻塞程度较轻D.缩窄型 （硬化型）瘤体形成明显的环行狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞E.腔内型瘤体呈息肉样向管腔内突出，有蒂与食管壁相连。2011年食管癌规范化诊治指南（试行）增加【应试简化】中晚期TANGA.髓质型B.蕈伞型C.溃疡型D.缩窄型E.腔内型【应试口诀TANG】洋伞虽窄，能护内
3、人。3.扩散及转移直接扩散：很易穿过外膜侵入邻近器官。淋巴途径：晚期。血行转移：较晚，可转移到肝、肺、骨、肾、肾上腺、脑。二、临床表现早期症状吞咽固体食物时不适感（常不典型，被忽略）。包括：A.哽噎感、胸骨后烧灼、针刺或牵拉摩擦样疼痛；B.食物通过缓慢，并有停滞感或异物感；C.在吞咽流体食物后缓解、消失。2.进展期（中晚期）典型症状进行性咽下困难（TANG）症状原因1.声音嘶哑侵犯喉返神经2.持续胸痛或背痛侵犯食管旁组织3.呛咳食管严重梗阻致内容物反流入呼吸道4.吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染侵入气管、支气管，出现食管气管或食管支气管瘘5.黄疸、腹水肝转移6.昏迷脑转移7.梗阻症状
4、暂时减轻，病情似乎好转癌肿梗阻引起的炎症水肿暂时消退，或部分癌肿脱落8.Horner综合征压迫颈交感神经节【补充TANG】 Horner综合征：瞳孔缩小、上睑下垂、眼球内陷颈交感神经受损体格检查早期：可（）。中晚期：特别注意锁骨上有无肿大淋巴结、肝有无肿块和有无骨痛、皮下结节、肝肿块、腹水、胸水等远处转移体征。三、诊断1.诊断（1）食管X线稀钡双重对比造影检查影像学检查首选！早期充盈缺损中晚期龛影中晚期充盈缺损【TANG难点龛影】凹！溃疡！食管癌X线稀钡双重对比造影结果（TANG总结）早期（1）食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象。（2）局限性管壁僵硬，蠕动中断，钡剂滞留。（3）小的充盈缺损。（
5、4）小龛影中、晚期明显的不规则狭窄、充盈缺损或龛影，管壁僵硬。狭窄上方食管扩张早期充盈缺损中晚期龛影中晚期充盈缺损（2）内镜检查食管癌诊断中最重要的手段之一定性、定位和手术方案选择。适用于临床已有症状或怀疑有早期病变又未能明确诊断者。在直视下钳取多块组织做病理组织学检查。（3）CT扫描临床分期、确定治疗方案和随访；增强CT有利于提高诊断准确率，清楚显示食管与邻近器官的关系，如食管壁局部厚度超过5mm，与周围组织界限模糊食管有外侵T分期的准确率较高帮助判断肿瘤切除性及确定放射治疗靶区。有远处转移者。（4）食管脱落细胞检查简便易行，普查筛选早期病变阳性率可达90%95&。吞入双腔塑料带网气囊食管细
6、胞采集器，充气后缓慢拉出带网气囊，取网内附着物做脱落细胞检查。（5）超声内镜检查（EUS）可判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无周围淋巴结或邻近脏器转移；对肿瘤分期、制订治疗方案、评估外科手术切除可能性以及判断预后有很大帮助。出题角度食管癌的诊断手段选择（TANG）题干选项1.确诊A.食管镜2.普查、筛选B.食管脱落细胞检查3.影像学检查首选C.食管X线气钡双重对比造影4.显示食管与邻近器官的关系、确定放射治疗靶区D.CT5.判断浸润层次、向外扩展深度以及有无周围淋巴结或邻近脏器转移；肿瘤分期、制订治疗方案、评估手术切除可能性，以及判断预后E.超声内镜检查（EUS）四、鉴别诊断早期：无典
7、型症状（1）反流性食管炎（2）食管憩室（3）食管静脉曲张。中晚期：咽下困难（1）食管良性肿瘤（2）贲门失弛缓症。（1）反流性食管炎（2）食管胃底静脉曲张肝硬化的常见并发症（后述）。（3）食管憩室发生炎症水肿时，可有咽下梗噎感或胸骨后、背部疼痛感需与食管癌鉴别。【食管憩室】临床表现：早期无症状。炎症水肿咽下哽噎感或胸骨后、背部疼痛感。憩室增大吞咽时有咕噜声。憩室内有食物潴留颈部压迫感。淤积的食物分解腐败后有恶臭味，致黏膜炎症水肿咽下困难或食物反流。体检：有时颈部可扪到质软肿块，压迫时有咕噜声。巨大憩室可压迫喉返神经声音嘶哑。诊断：食管吞钡X线检查。（4）贲门失弛缓症（贲门痉挛）吞咽时食管体部无蠕
8、动，贲门括约肌松弛不良。临床表现：咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感。与精神因素有关。热食较冷食易于通过，有时咽固体食物因可形成一定压力，反而可以通过（与食道癌相反！）。夜间可发生气管误吸，并发肺炎。诊断食管吞钡造影：1.典型特征：食管下端及贲门部呈漏斗状或鸟嘴状，边缘整齐滑,上端食管明显扩张，可有液面，钡剂不能通过贲门。2.吸入亚硝酸异戊酯或口服、舌下含服硝酸异山梨酯贲门弛缓，钡剂通过。3.纤维食管镜确诊。（5）食管良性肿瘤壁内型：最常见食管平滑肌瘤。腔内型：息肉、乳头状瘤。黏膜下型：血管瘤、颗粒细胞成肌细胞瘤。症状和体征：较大的肿瘤：咽下困难、呕吐和消瘦等；部分可有：吸入性肺炎、胸骨后压迫感或
9、疼痛感；血管瘤：可发生出血。诊断：X线和内镜。食管X线吞钡：“半月状”压迹或“涂抹征”。食管镜：肿瘤表面黏膜光滑、正常。（切勿进行食管黏膜活检致使黏膜破坏手术切除时发生食管瘘）。五、治疗【综合治疗】手术、放射治疗和化学治疗。1.常规手术方法经胸食管癌切除。两个细节：胃最常替代食管的器官。最少切除11个淋巴结准确的分期。2.放疗可增加手术切除率，提高远期生存率。3.化疗提高疗效，症状缓解，存活期延长。六、预防（大纲无，但教材有，了解）避免高危因素：戒烟和重度饮酒、防霉、去除亚硝胺、改变不良饮食生活习惯和改善营养卫生。高发区高危人群筛查。【实战演习】男性，55岁，进食后胸骨烧灼感3周，上消化道钡餐造影检查：食管中段黏膜紊乱、中断，管壁僵硬，管腔狭窄，长约3cm。首先考虑诊断是A.食管裂孔疝B.食管囊肿C.食管癌D.食管平滑肌瘤E.食管憩室正确答案C男性，60岁，进行性吞咽困难3月，体重降5kg，查体无阳性所见，确诊首选A.胸部CTB.食管镜检查和活检C.胸部MRID.食管拉网E.食管超声波检查正确答案B早期食管癌的典型X线表现是A.贲门部呈光滑鸟嘴状狭窄B.长的不规则线状狭窄C.外压狭窄，黏膜光滑完整D.食管黏膜呈串珠状改变E.黏膜呈局限性管壁僵硬
