《小儿呼吸机应用技巧-文档资料》由会员分享，可在线阅读，更多相关《小儿呼吸机应用技巧-文档资料（68页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1,嘉和美康技术服务与培训部 2012年12月,小儿呼吸机应用技巧,2,自我介绍,嘉和美康（北京）科技有限公司 技术服务和培训部 侯德振 010-51288292 18674883158 ,3,新生儿呼吸生理 呼吸机的选择 通气模式及波形分析 高频通气模式的应用 无创通气模式的应用 临床异常波形的发现,内容概要,4,新生儿呼吸生理,TB = 终末支气管 RB = 呼吸性细支气管 TD = 过度气管 AD = 肺泡管 S = 球囊 AS = 肺泡囊,特征一：肺发育不完全,HMS 新生儿肺透明膜病 NRDS新生儿呼吸窘迫综合症 感染性肺炎 胎粪吸入式肺炎 呼吸困难 顺应性或阻力下降,5,特征二：胸
2、廓无限制作用,新生儿呼吸生理,6,新生儿呼吸生理,特征三：肺的各部顺应性不一致,7,新生儿呼吸生理,胸廓无限制性作用 无法限制肺部膨胀程度 压力越大，膨胀越大 肺顺应性不一致 同样压力下各部分膨胀不均 顺应性好的过度膨胀 顺应性差的仍未膨胀 只有平台压才能促进气体在肺部的重新分布 所以：限制压力是新生儿通气的重要安全因素,8,新生儿呼吸生理,9,新生儿呼吸生理,潮气量 (tidal volume，VT)： 每次呼吸时吸入或呼出的气体量 足月儿VT 一般为58ml/kg 早产儿VT ：俯卧位为 5.40.2ml/kg 仰卧位为 4.70.2ml/kg,新生儿呼吸生理特点,10,呼吸机的选择,无创
3、呼吸机？ 有创呼吸机？ 通用型呼吸机？ 小儿专用型呼吸机？ 常频呼吸机？ 高频呼吸机？,11,呼吸机的选择,无创CPAP呼吸机,12,呼吸机的选择,鼻塞/鼻罩式CPAP通气 使用Stephan Easyflow nCPAP鼻塞鼻罩系统,13,呼吸机的选择,小儿专用型呼吸机,通用兼容型呼吸机,14,呼吸机的选择,流量传感器系统 完全去除了PNT与气管插管接口之间的死腔量 死腔仅有0.5ml Draeger4ml SLE4ml 3.5ml潮气量700g新生儿体重 更加适用于极低体重儿,15,呼吸机的选择,SLE,Babylog 8000,电加热式流量传感器 请轻拿轻放！ 需要人工干预定标 每次开机
4、和更换病人均需定标。 会经常出现定标不过去的情况,Servo-I 设备内置呼气端超声波传感器,其他呼吸机 设备内置呼气端传感器,Fabian,内置呼气端传感器测量误差大不适合用于新生儿通气,16,呼吸机的选择,小儿常频高频呼吸机,单纯高频呼吸机,17,通气方式定压和定容,定容 流速限制，容量切换 定压 压力限制，时间切换，,通气方式和呼吸模式,18,通气方式和呼吸模式,通气方式定压和定容,气道阻力升高时 定容 压力升高，呼吸道压升高 定压 流速降低，容量降低,19,通气方式和呼吸模式,通气方式和呼吸模式的区别 通气方式是确定 通气目标，即定压还是定容 呼吸模式确定 机械通气如何开始？ 时间触发
5、？患者触发？是否每次患者自主呼吸都触发？ 呼吸如何切换 时间切换？容量切换？流速切换？ 定容和定压通气方式均可以有CMV，SIMV，A/C和PSV等通气模式,20,通气方式和呼吸模式,呼吸模式 CPAP持续气道正压通气 NCPAP 无创持续气道正压通气 NIPPV 无创间歇正压通气 SNIPPV 同步无创间歇正压通气 IMV（CMV）间歇指令通气（控制通气） SIMV同步间歇指令通气 A/C辅助控制通气 PSV压力支持通气 HFO高频震荡通气 PAV比例辅助通气,21,呼吸模式和波形,呼吸模式CPAP,设置： CPAP水平 安全压力限制Plateau FiO2,22,呼吸模式和波形,呼吸模式I
6、MV（CMV）,设置： PEEP和Pmax Ti和Te FiO2,Pmax,Te,Ti,23,呼吸模式和波形,呼吸模式SIMV,设置： PEEP和Pmax Ti和Te 触发阈值 FiO2,触发窗1/2 Te 设置的呼吸频率是基本保障性通气频率,24,呼吸模式和波形,呼吸模式A/C,设置： PEEP和Pmax Ti和Te 触发阈值 FiO2,全程触发 设置的呼吸频率是基本保障性通气频率,25,呼吸模式和波形,呼吸模式PSV,PSV是叠加在SIMV上的 呼吸机监测并存储峰值流速，并结合结束阈值计算出结束流速。 当结束流速到达时，结束吸气相。 避免肺过度膨胀,26,呼吸模式和波形,通气模式HFO,B
7、oynton, Carlo & Jobe: New Therapies. 1994,27,呼吸模式和波形,通气模式HFO,呼气支流速阻断式 - (旋转式)阀门阻断气流 - 高频吸呼比不可变 INFANT STAR BABYLOG 8000,28,呼吸模式和波形,膜片/活塞震荡式 震荡膜片或活塞阀将震荡波送入病人管路，吸气和呼气交替进行 吸呼比可变 SENSORMEDICS Christina,通气模式HFO,29,呼吸模式和波形,通气模式HFO,真正的震荡方式 电磁驱动阀产生吸气和呼气相交替震荡 吸呼比可变 STEPHANIE,30,呼吸模式和波形,通气模式HFO,当常频通气无效时，可试用HF
8、O治疗 RDS 胎粪吸入综合症 持续性肺动脉高压 复杂性漏气综合症,31,呼吸模式和波形,MAP改善氧和作用，初始设置1012mbar，逐渐提高 振幅去除二氧化碳，逐步提高 频率维持在10Hz 吸气时间百分比40%避免出现内源性PEEP（Inadvertant PEEP） 间隔性吸气保持（间隔性吹胀肺部）,32,呼吸模式和波形,振幅不变的情况下，2小时后流速波形逐渐增大,通气模式HFO,HFO参考指征： 流速波形，压力 床旁血气 血压，心率 CVP中心静脉压 呼气末胸片 微循环状况,33,呼吸模式和波形,叠加IMV，设置IMV频率为每分钟35次，视同为间隔性吸气保持,通气模式HFO,34,呼吸
9、模式和波形,呼吸模式HFO,高频震荡时，患者支气管处的震荡压力只有设备设置值的1/10,35,呼吸模式和波形,呼吸模式HFO 高频震荡流速大，容量小,36,呼吸模式和波形,呼吸模式HFO,高频震荡时，允许患者进行自主呼吸,37,呼吸模式和波形,呼吸模式HFO,优点： 允许自主呼吸 无同步问题 操作相对简单，仅需调整三个参数，MAP，振幅和FiO2,可能的问题： 可能造成肺过度膨胀 可能降低心输出量 IVH？,38,无创通气,无创通气 vs 有创通气 有创通气：使用气管插管进行的机械通气过程，新生儿一般使用2.5mm到3mm的气管插管。 无创通气：使用鼻塞鼻罩系统进行的通气，无气管插管，基本无额
10、外阻力。,39,无创通气,有创通气气管插管 2.5mm和3mm的气管插管，新生儿45mm的气管直径，气道阻力比正常情况下上升4倍。 患者自主呼吸在气管插管条件下，是不现实的。 对患者干预和损伤较大，脱机后恢复较慢。 相对操作“技术”含量较大 镇静肌松药物使用 撤机时间比较长 压力问题可能导致脑部血液循环心输出量降低问题。,40,无创通气,无创通气nCPAP模式 无创持续气道正压模式 鼻塞鼻罩式恒流量通气。 缺少窒息监测方式，无法进行有效的后备通气。 模式单一，可选择空间较少 无创通气nIPPV模式 无创间歇指令正压通气模式 鼻塞鼻罩式通气方式 无法监测窒息，与插管式CMVIMV模式相当 当前流
11、行的通气模式,41,无同步通气方式的问题,nCPAP和nIPPV，无同步通气的问题 潮气量 (Bernstein 1994, Hummler 1996, Rosas 1992) 呼吸功 (Jarreau 1996) 氧和 (Cleary 1995, Henry 1979) 主动呼气抑制 (Heldt & Bernstein 1994, Greenough 1985) 心输出量减少 胃肠道胀气 (Magen-Darm-Dehnung, Erbrechen, NEC) 气肿气胸 (“空气陷闭) 血压波动 (Amitay 1993, Hummler 1996) 颅内出血可能性 (Perlman 19
12、85) 镇静剂用量 / 肌松剂用量 (Henry 1979) 压力应激激素水平 (Quinn 1998) 撤机延迟时间 (Donn 1994) 如果流速或压力过大，会产生气压伤,42,同步无创通气模式,同步呼吸方式的好处 提高潮气量 改善氧和 减少血压波动 减少呼吸做功 减少肺泡外气体量 (陷闭气体“, 腹内气体等) 减少镇静剂用量 减少胃肠道气体量,43,同步无创通气模式,信号在哪里？ 自主呼吸膨胀腹部，导致横隔膜位移，从而使得肺底部接近腹腔侧膨胀. 自主呼吸时，相对来说，胸壁向外运动较少，可能会出现胸壁的变形或反向运动 机械通气优先吹胀肺前部和肺上部，并且使胸壁向外移动 选择肋骨下缘和脐部
13、之间的位置为优选位置。,44,同步无创通气模式,机械呼吸产生的信号,45,同步无创通气模式,自主呼吸产生的触发,Gert: Sophie“ Stephan GmbH,46,同步无创通气模式,传感器？,简单，有效的传感器 易于施放 高度灵敏1Arb0.3mbar,47,同步无创通气模式,俯卧位 胶带粘贴或 放置在尿布腰带和腹部之间 或者直接放置在腹部和床垫之间,仰卧位 直接粘贴在目视腹部运动最大区域,48,同步无创通气模式,腹部运动信号传感器拾取运动信号，高信号解析度1Arb = 0.3 mbar 信号每隔1秒重新计算一次，使用区域和总体波形信号的最低值作为参考，自动调整基线，显示出完美的类似于
14、容量波形的触发波形。 快速且容易探测触发延迟时间 = 30 ms! 检测腹部运动停止点，并触发呼气 触发后150ms是触发禁止期，从而避免了重复触发,49,同步无创通气模式,SnIPPV 设置 Tinsp & Texsp Pinsp PEEP Vmax. (补偿漏气的最大气流量) 波形样式 (方波或正弦波) 触发阈值 (0 2,9 或 关闭= NIPPV) 呼气触发 (缺省打开) 漏气报警 开关,50,同步无创通气模式,呼吸频率改变,51,同步无创通气模式,呼气触发,52,同步无创通气模式,其他运动基线漂移,53,同步无创通气模式,54,非常满意！,55,临床异常的波形发现,触发灵敏度设置不当
15、 大容量漏气 不同步波形 气体流速设置不当 吸气压力过高,吸气时间设置不当 呼气气流阻断 右主支气管插管 管路拔出 气流扰动,56,临床异常的波形发现,触发灵敏度设置不当,明显可见有患者吸气努力造成的负压和正向流速。但却未触发机械通气,57,临床异常的波形发现,大容量漏气,漏气量50%,58,临床异常的波形发现,不同步波形,机械通气吸气相快结束时，出现患者吸气努力，造成压力和流速波形负向偏移，容量增加。,59,临床异常的波形发现,气体流速设置不当,高流速可以减少呼吸做功，使呼吸更舒适，但是也有可能抑制自主呼吸，造成患者呼吸浅快。 图中流速设置偏低,60,临床异常的波形发现,吸气压力过高,61,临床异常的波形发现,吸气时间设置不当,吸气时间过长,62,临床异常的波形发现,吸气时间设置不当,吸气时间过短 呼气时间过短 呼吸堆叠 造成内源性PEEP 和气体陷闭,63,临床异常的波形发现,呼气气流阻断,64,临床异常的波形发现,右主支气管插管,插管插入一侧肺部 总顺应性降低 流速和容量降低,65,临床异常的波形发现,右主支气管插管,66,临床异常的波形发现,管路拔出,需要检查气管插管位置,67,临床异常的波形发现,气流扰动,管路积水 或者 需要吸痰处理,68,谢谢大家！,
