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1、1,血液系统疾病用药,一、促凝血药,二、抗凝血药,三、溶栓药,四、抗血小板药,2,A,促凝血因子合成药（维生素K1）,C,抗纤维蛋白溶解药（氨甲环酸，氨基乙酸）,B,促凝血因子活性药（酚磺乙胺）,一、促凝血药,3,二、抗凝血药,4,1.维生素K拮抗剂,主要药物：华法林,适应证：用于预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞，预防心肌梗死后血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞），预防心房颤动，心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓白色并发症（卒中或体循环栓塞）,作用机制：华法林是抗凝血药中的维生素K拮抗剂，可竞争性拮抗维生素K，竞争性抑制维生素K环氧化物还原酶，阻断维生素k环氧化物转变为氢醌形式，致使凝血因子，
2、的羧化作用产生障碍，导致产生无凝血活性的，因子前体，从而抑制血液凝固。,药物相互作用: （1）维生素K吸收障碍或合成下降，可影响本品的抗凝血作用 （2）与阿司匹林，水杨酸钠，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，保泰松合用，可增强本品的 抗凝血作用 （3）与红霉素，氯霉素，部分氨基糖苷类，头孢菌素类抗生素合用，可增强本品抗凝血作用 （4）与甲苯磺丁脲，甲硝唑，奎尼丁，别嘌醇，胰高血糖素，胺碘酮，西米替丁，氯贝丁酯，右旋甲状 腺素等合用，可增强本品抗凝血作用；,5,（5）与苯妥英钠，苯巴比妥，口服避孕药，雌激素，消胆胺，利福平，维生素K类， 氯噻酮，螺内酯，糖 皮质激素等合用，可降低本品抗凝血作用 （6）用药
3、期间不宜联合使用活血化瘀的中药饮片，有出血风险；进食富含维生素K的食物徐稳定（维生素 K1 大于5mg可以抵抗华法林的作用一周以上，聚集在肝脏的维生素K1 可通过旁路被维生素K环氧化物 还原酶所还原）,不良反应： （1）十分常见出血，早期表现有瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻出血、鼻衄、伤口出血经久不愈， 月经量过多； （2）肠壁血肿可致亚急性肠梗阻，硬膜下颅内血肿和穿刺部位血肿 （3）罕见微血管病或溶血性贫血。偶见白细胞减少，粒细胞计数增高 （4）罕见大范围皮肤坏疽、罕见双侧乳房坏死 （5）偶见关节痛 （6）长期服用华法林者发生骨质疏松性骨折的危险比未用者高25%，且仅男性长期服用华法林 后骨折危险
4、增加，而女性服药后并无相关危险,6,禁忌症： （1）严重肝肾功能不全、未控制的高血压、凝血功能障碍、近期颅内出血、活动性溃 疡、感染性心内膜炎、心包炎或心包积液、过敏和外伤者禁用 （2）于近日择期手术和术后3日急性脑、脊柱和眼科手术者禁用 （3）对维生素K严重缺乏者，可及时停药 （4）华法林易透过胎盘屏障而致畸，导致流产和死胎率高达16%、妊娠早期妇女服用 可致“胎儿华法林综合征”；妊娠晚期服用可引起母体和胎儿出血、死胎。对先 兆流产、妊娠期妇女禁用,7,2.肝素与低分子肝素,主要药物：肝素,适应症：用于防治血栓形成或栓塞性疾病（如心肌梗死，血栓性静脉炎，肺栓塞） 各种原因引起的弥散性血管内凝
5、血，血液透析，体外循环，导管检查手 术， 介入治疗时的血栓形成，以及某些血液标本或器械的抗凝处理,作用机制：主要通过激活抗凝血酶实现抗凝血作用，抗凝血酶对含丝氨酸的a及a、a、a、和a等具有灭活作用，是间接的凝血因子抑制剂,8,药物相互作用： （1）患者需要长期抗凝治疗时，肝素与华法林等口服双香豆素类药可以采取序贯疗法。即在肝素应用的同时，加入华法林等口服双香豆素类抗凝药，36-48h后停用肝素，其后单独使用口服抗凝血药维持治疗 （2）抗凝血药与可能引起出血倾向的药物合用，增加出血风险。如肝素与华法林合用，可导致严重的因子缺乏而出血 （3）肝素与阿司匹林及其他非甾体抗炎药合用，能抑制血小板功能
6、，并诱发胃肠道溃疡出血。肝素与双嘧达莫、右旋糖酐等合用，可能抑制血小板功能，增加出血危险性 （4）肝素与糖皮质激素、促肾上腺皮质激素合用，易诱发胃肠道溃疡出血。肝素与阿普替酶、尿激酶、链激酶合用，也增加出血风险。,不良反应：十分常见出血，发生率为1.5%-20%，其中以静脉注射、老年人和女性患者多见。肝素用药过量可出现自发性出血，表现为各种黏膜出血，齿龈出血，肾出血，卵巢出血，腹膜后出血，肾上腺素出血，月经量增多，关节积血和伤口出血等；皮肤常见瘀斑。偶见血小板减少性紫癜（轻型、重型），常出现于给药后1-20日（平均为5-9日）；偶见过敏反应，表现为发冷，发热，皮疹，荨麻疹，瘙痒，哮喘，头痛；脱
7、发（长期应用），皮肤坏死，足部烧灼感,禁忌症： （1）不能控制的活动性出血者 （2）有出血性疾病及凝血机制障碍者（血友病，血小板减少性紫癜或血管性紫癜） （3）外伤及术后渗血、先兆流产、亚急性感染性心内膜炎、胃及十二指肠溃疡者 （4）严重肝肾功能不全者、黄疸、严重高血压、活动性结核病、内脏肿瘤者 （5）对伊诺肝素、达肝素、肝素和肉类制品过敏者 （6）妊娠初始3个月内妇女及哺乳妇女 （7）急性细菌性心内膜炎者,9,3.直接凝血酶抑制剂,主要药物:达比加群脂,适应症:用于全膝关节置换术、预防静脉血栓和抗凝治疗、预防心房颤动者的脑卒中发作。用于有非瓣膜性心房颤动患者中减低卒中和全身栓塞的风险,作用机
8、制：可与凝血酶的纤维蛋白特异位点结合，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，从而阻止凝血瀑布反应的最后步骤及血栓形成,药物的相互作用： （1）鉴于达比加群脂为P-糖蛋白载体的产物，P-糖蛋白表达于肾脏和肠道，受到奎尼丁等药的抑制，因此应用期间不能口服奎尼丁等药 （2）与胺碘酮联合应用，可使达比加群脂血浆浓度提高约50% （3）与阿司匹林联合应用可增加出血的风险,不良反应：常见出血，尤其在高剂量应用时，出血的发生率更高。还可出现恶心和呕吐、便秘和发热，低气压、失眠和水肿、贫血、眩晕、腹泻、疱疹、头痛、尿潴留、继发性血肿和心动过速等症状,禁忌症：有出血史、凝血功能异常、严重肝功能不全者，妊娠及哺乳期妇女,
9、10,4.凝血因子X抑制剂,主要药物：利伐沙班,适应症：用于预防膝关节置换术后静脉血栓,作用机制：可选择性的直接抑制凝血因子Xa，并与抗凝血酶结合，形成一种构象改变，使凝血酶抗Xa因子活性至少增强270倍，阻碍凝血酶的产生，减少血栓形成。,药物相互作用： （1）利伐沙班与非甾体抗炎药、抗凝血药联合应用，应注意监测出血和剂量调整 （2）体外研究表明，利伐沙班是转运P-糖蛋白的底物。不宜与肝素、低分子肝素、 利福平、苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥或圣约翰草、三唑类抗真菌药（酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑）或HIV蛋白酶抑制剂（依托那韦）联合使用，上述药品是CYP3A4和P-糖蛋白的强效抑制剂，
10、可能升高利伐沙班血浆浓度，易引起相关出血风险,不良反应： 常见大出血，贫血，血小板计数减少，疲乏，无力，面色苍白，-谷氨酸转肽酶升高，肝脏氨基转移酶AST及ALT升高；少见便秘、腹泻、上腹痛、胃部不适、口干、心动过速、肾损害、瘙痒、皮疹、荨麻疹。,11,禁忌症： （1）对相关药品过敏者 （2）有明显活动性出血的患者、严重血小板计数减少者、凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者 （3）妊娠及哺乳期妇女，严重肾功能不全者,12,三、溶栓药,组织型纤溶酶原激活剂突变体,第三代,组织型纤溶酶原激活剂 t-PA,尿激酶，链激酶,第一代,第二代,13,1.尿激酶：,作用机制：直接激活纤溶酶原，使其成为纤溶酶
11、而溶解纤维蛋白,作用和临床应用：用于血栓栓塞性疾病的溶栓治疗，包括急性广泛性肺栓塞、胸痛6-12h内的冠状动脉栓塞和心肌梗死、症状短于3-6h的急性期脑血管栓塞、视网膜动脉栓塞和其他外周动脉栓塞症状严重的骼-股静脉血栓形成者；人工心瓣手术后预防血栓形成。主要用于链激酶无效或过敏患者。对于新鲜血栓溶栓效果更好。尿激酶静脉注射后，纤溶酶的活性迅速上升，15min达高峰，半衰期20min，肝功能不全者其半衰期有所延长，停止给药后数小时溶栓作用消失。,药物的相互作用： 1.使用溶栓药后是否使用肝素可由医生决定，一般可皮下注射低分子肝素。若肝素静脉滴注，需监测激活的部分凝血活酶时间，以调整剂量 2.溶栓
12、药与华法林、抗血小板药、肝素和其他影响凝血的药物合用，可增加出血风险 3.使用某种溶栓药溶栓治疗，血管再通后，若再次发生梗死，可用其他溶栓药 4.链激酶、尿激酶溶栓治疗应与阿司匹林联用，可增加疗效，且不显著增加严重出血的发生率,不良反应：常见表浅部位的出血，如皮肤、黏膜和血管穿刺部位出血、瘀斑，也可为内脏出血，如消化道出血、咯血、尿血、腹膜后出血、脑出血等。严重出血患者可死亡。偶见溶血性贫血，黄疸及ALT升高；溶栓后继发性栓塞、过敏反应。,14,禁忌症： （1）活动性内脏出血（月经除外） （2）既往有出血性脑卒中史 （3）1年内有缺血性脑卒中或脑血管事件（包括一过性脑缺血发作） （4）颅内肿瘤
13、 （5）可疑主动脉夹层 （6）严重且不能控制的高血压（170/110mmHg） （7）1个月有外伤或择期手术者 （8）较长时间（10min）心肺复苏 （9）不能压迫的大血管穿刺 （10）近期（2-4周）有脏器出血史者 （11）活动性消化性溃疡 （12）已知出血倾向或目前正在使用抗凝血药 （13）糖尿病合并视网膜病变 （14）感染性心内膜炎、二尖瓣病变伴心房颤动且怀疑有左心房内血栓 （15）严重肝功能或肾功能不全者,15,2.链激酶,作用机制：与内源性纤溶酶原结合成复合物，促进纤溶酶原转变为纤溶酶，纤溶酶迅速水解血栓中的纤维蛋白，使血栓溶解。,作用和临床应用：冠状动脉注射可使阻塞冠状动脉再通，恢
14、复血流灌注，用于急性心肌梗塞早期治疗；静脉注射可治疗动静脉内新鲜血栓和栓塞，如深静脉栓塞、肺栓塞、眼底血管栓塞等。需早期用药，以血栓形成不超过6小时疗效最佳。但对形成时间较久并已机化的血栓难以发挥作用。链激酶静脉给药后迅速分布全身，15min后主要分布于肝、肾、胃肠道，不通过胎盘屏障，链激酶-纤溶酶原复合物很快从血浆清除，但结合的纤溶酶则在血栓血栓部位释出，使静脉给药后的效果可持续24-36h。链激酶溶栓作用无选择性，降解纤维蛋白凝块，也降解纤维蛋白原和其他血浆蛋白。由于本品输注后可产生抗体，在5天-1年内重复给药，其疗效可能降低，故一年内不宜重复给药。,不良反应和禁忌症同尿激酶,16,3.组
15、织型纤溶酶原激活剂,激活血栓中已与纤维蛋白结合的纤溶酶原，使其转变为纤溶酶而溶解血栓，对循环血液中纤溶系统几无影响，较少产生应用链激酶时常见的出血并发症，且对人无抗原性。临床用于治疗急性心肌梗死、脑栓塞和肺栓塞。,4.组织型纤溶酶原激活剂突变体,主要药物：阿替普酶,适应证：用于急性心肌梗死、血流不稳定的急性大面积肺栓塞、急性缺血性脑卒中的溶栓治疗,注意事项： （1）本品不适用于18岁以下及80岁以上的急性脑卒中患者 （2）妊娠期妇女及产后2周以及70岁以上患者慎用，用药期间易监测心电图 （3）已经配制的药液在冷处可以保存24h，30室温下可以保存8h。且不宜与其他药物做配伍静脉滴注。,17,四
16、、抗血小板药,18,1.环氧酶抑制剂,主要药物：阿司匹林,适应症：用于不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等心脑血管疾病，动脉血管手术，人工瓣膜手术，预防血栓形成。大剂量用于解热镇痛，抗炎，抗风湿治疗,作用机制：使血小板的环氧酶乙酰化，减少TXA2的生成，对TXA2诱导的血小板聚集产生不可逆地抑制作用；对二磷酸腺苷或肾上腺素诱导的相聚集也有阻断作用，并可抑制低浓度胶原，凝血酶，某些病毒和细菌所致的血小板聚集和释放反应，减少血栓形成,药物的相互作用： （1）与抗凝血药肝素，华法林和抗血小板药噻氯匹定、氯吡格雷合用，可增加出血风 险，与任何可引起低凝血酶原血症，血小板计数减少，血小板聚集功能降低或胃肠溃疡出血的药物同用，加重凝血障碍及引起出血的危险 （2）与抗通风药丙磺舒、苯磺唑酮合用，可降低促尿酸排泄的作用 （3）与胰岛素、磺酰脲类促胰岛素分泌药合用，高剂量阿司匹林具有降糖作用而增强降糖效果，且能与磺酰脲
