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1、1,呼吸衰竭病例讨论,2,病例1,3,常，男，29岁。溺水、误吸,2006年9月23日饮酒后游泳时溺水，经心肺复苏抢救成功。9月26日入院时伴发热和咳嗽，少量咳痰，伴呼吸困难。抗感染治疗效果不理想。既往体健,4,查体：T：37.8，R：32次/分，三凹征阳性，口唇发绀，双肺呼吸音粗，可及 细小湿鸣及痰鸣，HR:108次分，余查体正常,5,下一步检查化验？,6,血气分析 生化、血常规、尿常规 影像学 细菌培养,7,血气分析: pH:7.462,PCO2:33.3mmHg,PO2:43.3mmHg,HCO3: 22.7mmol/L（吸氧浓度35%） 血常规：WBC：10600/mm3， HB：13
2、6g/L N：90% 生化：肝功异常，BUN升高,8,2006-9-27,9,诊断？ 病史：淹溺，既往体健 查体：紫绀、呼吸频数、三凹征，心率100 血气分析 生化及常规检查 影像学检查,10,ARDS诊断依据： ALI/ARDS的诊断标准： 1.以往无心肺疾患史，有引起ARDS的基础疾病 2. 急性进行性呼吸窘迫，呼吸加快28次分。 3.常规给氧不能缓解的低氧血症 ALl ：PaO2/FiO2300mmHg； ARDS：200mmHg 4. X线胸片所见符合ARDS的改变，呈两肺浸润阴影 5. PCWP一般 18mmHg，或临床上能除外左心衰竭,11,2006-9-28纤支镜及BAL,纤支镜
3、：可吸出少量白色分泌物 BALF细胞分类：巨噬细胞49 淋巴细胞43 毛刷涂片：G-杆菌,12,10.1 CT,13,治疗,以淋巴细胞升高为主，肺损伤中的免疫病理过程，加用抗炎药物：甲强龙40mg QD iv 抗感染 抗氧化 控制液体入量、减轻肺水肿 营养支持治疗 机械通气,14,2006-10-7,15,病例2,16,患者女性，60岁，因间断咳嗽、咯痰、喘息10余年，加重伴神志异常3天于2007-10-7入院。入院前3天受凉后咳嗽加重、咯黄色粘痰，伴精神萎靡、嗜睡。 既往平素稍活动即感气短，近1年余先后5次于我科住院，诊断为肺心病、冠心病，糖尿病，平素不能从事家务，常年间断服用抗菌药物 1年
4、前肺功能FEV1%32%，FEV1/FVC53% 吸烟30年，1包/日。 查体： T：37.4，嗜睡，端坐位，球结膜水肿，口唇紫绀，桶胸，双肺呼吸音低， 可及广泛干 湿鸣，HR:86次分，肝肋下2指，双下肢轻度水肿,17,18,入院后诊治经过,血常规：WBC：14700/mm3，N：79.3%， HB181g /L CRP: 15.6ng/dL 生化:BUN:10.44，Cr：132.0，,Cl:84， GOT：367.5，GPT：256.9，GLU：9.59 痰培养 4次: 屎肠球菌D群， 3次：大肠埃希菌(ESBLs+),19,血气分析（FiO2:29%） pH:7.172, PCO2:1
5、23mmHg, PO2:53mmHg, HCO3: 31mmHg 酸碱失衡？(Cl:84,Na:138) 诊断：？,20,呼吸衰竭的治疗 原则： 治疗原发病，去除诱因 通畅气道 纠正缺02和CO2潴留 纠正和预防缺02和CO2潴留引起的症状,21,抗菌素选择,AECOPD诱因 病情严重程度 病原微生物评估 耐药菌感染的危险因素 需达到快速控制感染、减少细菌负荷，延长缓解期的目的,22,抗菌素的应用,10.07-10.13：他格适、泰能、希舒美(3天) 10.14-10.18：他格适、舒普深 10.18-10.21: 他格适 痰培养 10.15：屎肠球菌D群 10.18：(-) 胸CT 10.0
6、9:双肺炎症，胸腔积液 10.21:双肺炎症吸收，胸腔积液消失,23,实验室检查记录表,24,实验室检查记录表,25,病例3,26,患者男性，78岁，因头晕、吞咽困难1月余于2008-1-14入院，入院前1月余无明显诱因出现吞咽困难，偶有饮水呛咳。 既往 慢支13年，吸烟40余年，20支/日 查体：T：36.5，口唇不绀，咽反射减弱，桶胸，双肺呼吸音低，肺底可及 细小湿鸣，HR:76次分，余查体正常,27,入院后诊治经过,血常规：WBC：9900/mm3， HB：118g/L N：68.7%， 6800/mm3 生化:正常 EKG：肢导低电压、心肌缺血,28,入院后诊治经过,诊断： 脑梗塞 慢
7、性支气管炎 治疗： 头孢替安（1.14-1.18，5天）,29,入院后治疗经过,入院后第5天（1.18）喘息加重、咯黄痰， T： 37.9 入院后第6天（1.19） 血常规：WBC：9900/mm3，N：75.8%，7600/mm3 HB：103g/L 左氧氟+头孢他啶 入院后第9天（1.21） T： 39.2，严重喘息，强迫端坐位， 双肺散在湿鸣及哮鸣,30,入院后治疗经过,1.21血气分析: pH:7.462,PCO2:63.3mmHg,PO2:43.3mmHg, HCO3: 32.7mmol/L 血常规：WBC：13900/mm3， HB：106g/L N：90%，12500/mm3 ，
8、 痰培养：4次均阴性 涂片4次：G-杆菌为主 1.22-28: 泰能+左氧氟，iv ,7天,31,实验室检查记录表,32,抗菌素选择,宿主因素： 高龄 基础疾病：COPD、脑梗塞吞咽异常 诊断：晚发HAP 病情：重症，呼吸衰竭 用药史：、代CS无效,33,选择初始适当治疗应考虑的因素,宿主因素 基础疾病 病情严重程度 HAP或VAP发生时间（住院时间） 既往抗生素使用 流行病学、当地耐药特征 药物因素 抗菌谱、感染部位组织浓度 正确的抗生素给药剂量、间隔和疗程 诱导耐药菌发生的机率 安全性、依从性 联合治疗的必要性,* Karam, George H, et al. Crit Care Med
9、 2003; 31（2）:648650 * Schentag JJ, et al. Clin Infect Dis 1998, 26:1204-1214. Young RJ, et al. J Antimicrob Chemother 1997, 40:269-273,34,医院内肺炎病原,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,35,American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Res
10、pir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.,MDR感染危险因素,36,与HAP病原学相关的危险因素,金葡菌：昏迷、头颅创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭 铜绿假单胞菌：长住ICU、皮质激素、既往抗生素治疗、结构性肺病、粒缺、晚期AIDS 军团菌：激素、地方性或流行性因素 厌氧菌：腹部手术、可见的吸入,37,重症感染的治疗策略,快，强，正确,在1小时之内？ Tillou A et al. Am Surg 2004;70:841-4,需要及时、正确的抗菌治疗,38,经验治疗的必要性,延迟治疗的危害 呼吸道标本培养结果滞后 结果的准确性、阳性率,39,治疗不当，VAP死亡率可高达75%,75%,不适当(N: 16),58.3%,适当（但时间延迟）(N: 36),29.4%,正确（覆盖好，及时）(N: 24),Prospective, 76 例细菌学证实的 VAP,Luna CM et al Eur Respir J 2006,27:158-164,p=0.009,40,停药指征,体温正常 WBC正常 CRP降至最高值的30%以下 影像学明显改善 免疫正常患者具备上述中的3点 免疫低下或有基础疾病着达到上述3条后 继续用4天,
