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1、1 十四项护理核心制度 一、护理质量管理制度 二、病房管理制度 三、抢救工作制度 四、分级护理制度 五、护理值班、交接班制度 六、查对制度（一）医嘱查对制度 （二） 、输血查对制度：取血时应和血库发血者共同查对。 （三） 、服药、注射、输液查对制度 （四） 、手术查对制度 （五） 、供应室查对制度 （六） 、饮食查对制度 七、给药制度 八、护理查房制度 九、患者健康教育制度 十、护理会诊制度 十一、病房一般消毒隔离管理制度 十二、护理安全管理制度 十三、护理不良事件报告制度 十四、患者身份识别制度 2 一、护理质量管理制度 1、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成 的护理质量
2、管理委员会， 负责全院护理质量管理目标及各项护理 质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 2、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。 病区护理质量控制组(1 级)：由 24 人组成，病区护士长参 加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工 作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进 措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护 理质量月报表报上一级质控组。 科护理质量控制组(级)： 由 35 人组成，科护士长参加并 负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查， 填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组， 对于检查中 发现的问题及
3、时研究分析，制定切实可行的措施并落实。 护理部护理质量控制组(级)： 由 69 人组成，护理部主任 参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对 性的对各病区护理工作进行检查评价， 填写检查登记表及综合报 表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会 议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 3、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上 人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温 3 单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不 定期到临床科室抽查护理文书书写质量， 填写检查登记表上报护 理部。 4、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观
4、护理质量的持续改进。 5、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月 30 日以 前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报 表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 6、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况， 每月召开一次护理质量分析会， 每年进行护理质量控制与管理总 结并向全院护理人员通报。 7、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。 二、病房管理制度 1、 病房管理由护士长负责， 科主任积极协助， 全体医护人员参加。 2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生 宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、 医院规章制度，
5、及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育 患者共同参与病房管理。 3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、 开关门轻、操作轻、说话轻。 4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未 经护士长同意不得任意搬动。 5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规 4 定着装。 病房内不准吸烟， 工作时间不聊天、 不闲坐、 不做私事。 治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人 电话。 6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做 终末处理。 7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理， 建立帐目，定期清点。如有遗失，及
6、时查明原因，按规定处理。 管理人员调动时，要办好交接手续。 8、每月召开工休座谈会 1-2 次，听取患者对医疗、护理、医技、 后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不 断改进工作。 9、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清 理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告 及推销人员进入病房。 10、 注意节约水电、 按时熄灯和关闭水龙头， 杜绝长流水长明灯。 11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大 清扫一次。病房卫生间清洁、无味。 三、抢救工作制度 1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救 水平，抢救患者时做到人员到
7、位、行动敏捷、有条不紊、分秒必 争。 2、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。 5 3、 每日核对抢救物品， 班班交接， 做到帐物相符。 各种急救药品、 器材及物品应做到 “四定”（定数量品种、 定点放置、 定专人管理、 定期维修） ， “三及时” （及时检查、及时消毒灭菌、及时补充） 。 抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须 注明灭菌日期，保证在有效期内使用。 4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保 抢救的顺利进行。 5、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录 内容完整、准确。 6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，
8、正确执行 医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认 无误后再执行；所有药品空安瓿须经两人核对，补开医嘱后方可 丢弃。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后 6 小时 内据实补记，并加以说明。 7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。 8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷 及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防 和减少并发症的发生。 四、分级护理制度 分级护理是指患者在住院期间， 医护人员根据患者病情和生活自 理能力，确定并实施不同级别的护理。 分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级 6 护理。 一、分级护
9、理原则 特级护理： （一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； （二）重症监护患者； （三）各种复杂或者大手术后的患者； （四）严重创伤或大面积烧伤的患者； （五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； （六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT） ，并需要严密监护生命 体征的患者； （七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 一级护理： （一）病情趋向稳定的重症患者； （二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； （三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者； （四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 二级护理: （一）病情稳定，仍需卧床的患者； （二）生活部分
10、自理的患者。 三级护理： （一）生活完全自理且病情稳定的患者； （二）生活完全自理且处于康复期的患者。 7 二、分级护理要点 特级护理： （一）严密观察患者病情变化，监测生命体征； （二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （三）根据医嘱，准确测量出入量； （四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护 理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； （五）保持患者的舒适和功能体位； （六）实施床旁交接班。 一级护理： （一）每小时巡视患者，观察患者病情变化； （二）根据患者病情，测量生命体征； （三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科
11、护理，如口腔护 理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； （五）提供护理相关的健康指导。 二级护理： （一）每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化； （二）根据患者病情，测量生命体征； （三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； （五）提供护理相关的健康指导。 8 三级护理： （一）每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化； （二）根据患者病情，测量生命体征； （三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 四）提供护理相关的健康指导。 五、护理值班、交接班制度 1、护士必须实行 24 小时连续的轮班制，严格遵守医院规定的工 作时数与护士长派班
12、制度，不擅自调班，不得脱岗。 2、值班护士必须坚守岗位，严守劳动纪律，做到“四轻” （说话 轻、走路轻、操作轻、开关门轻） 、 “十不” （不擅自离岗外出、 不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在工作场所 内吃东西、不做私事、不打瞌睡不闲聊、不开手机、不与患者及 探陪人员争吵、不接受患者馈赠、不利用工作之便谋私利） 3、 按时交接班， 提前做好接班前的准备工作。 在交接未清楚之前， 交班者不得离开岗位。 4、掌握病室动态及患者的病情与心理状态，保证各项治疗、护 理准确、及时地完成。 5、严格执行“十不交接”：衣着穿戴不整不交接；危重患者抢 救时不交接；患者出、入院或转科、死亡未处理好
13、不交接；皮试 结果未观察、未记录不交接；医嘱未处理完不交接；床边处置未 做好不交接；物品、麻醉药品数目不清时不交接；清洁卫生未处 理好不交接；未为下一班工作做好准备不交接；护理记录未写完 9 不交接。 6、 认真详细对患者实行逐个床头交接， 如发现病情、 治疗、 器材、 物品交代不清和患者不在病房时须立即查问。 接班时发现的问题 应由交班者负责，接班后发现的问题应由接班者负责。 7、交班报告在交班前 1 小时开始书写，内容及格式按统一规定。 8、交接班的内容： （1）病室患者的动态。 （2）患者的一般情况，医嘱执行情况，重症患者护理记录，各 种检查标本采集， 各项处置完成情况以及尚待继续完成的
14、各项工 作。 （3）查看重症和生活不能自理患者的基础护理完成情况，检查 皮肤情况，各种管道的护理，术后患者病情及伤口情况等。 （4） 常规备用的贵重、 毒、 麻醉、 限制药品的数量、 保存及使用， 抢救仪器及物品的备用状况。 （5）环境的整洁与安全，各项物品的处置情况。 9、交接班形式：集体早交班（医护集中、分开、集中与分开交 替等形式酌情选用） 、床头交班、口头交班、书面交班。集体早 交班限定在 1530 分钟完成。 六、查对制度 （一）医嘱查对制度 1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核 对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班 10 班查对，每天总查对。
15、每次查对后进行登记，参与查对者签名。 2、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对” 。 三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药 名、剂量、时间、用法、浓度。 3、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱， 护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空 安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过 6 小时)。 （二） 、输血查对制度：取血时应和血库发血者共同查对。 三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓 名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液 种类及剂量。在确定无误后方可取回。 （2）输血前必须经二人核对无误后方可执行（如果是
16、再次输血， 要查对受血者的第一次交叉合血单的血型记录） ，并在医嘱单、 交叉合血单、输血单上签全名。 （3）输血过程中注意输血反应、输血完毕应保留血袋 1224 小 时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单 上，入病历保存。 （三） 、服药、注射、输液查对制度 （1）执行服药、注射、输液等治疗前必须严格执行三查七对。 （2）备药前应检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，注射 剂安瓿有无裂痕，有效期和批号，药品是否在有效期内，凡不符 合要求的药品，不得使用。 11 （3）药品备后，要有第二个人核对，准确无误后方可执行。 （4）易致过敏的药物，给药前应详细询问过敏史。需做皮试的 药物，待皮试阴性后，方可抄治疗卡，如皮试阳性或缺药，应及 时记录，并尽快通知主管医生或值班医生取消或更改医嘱。 （5）使用毒、麻、限、剧药品时应反复核对，使用后保留安瓿 备查，同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。 （6）发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，无误后方 可执行，并向病人解释。 （四） 、手术查对制度 1、六查十二对： 六查：(1)到病房接患者时查(
