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1、非计划再次手术管理制度与流程 为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进、保障医疗安全,做好对非 计划再次手术的管理和评价,严格控制非计划再次手术的发生率,特制定本 制度。 一、非计划再次手术是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进行 计划外再次手术,原因分为医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严重并发 症必须施行再次手术,非医源性因素即由于患者病情发展或出现严重术后并 发症而需要进行再次手术。 二、非计划再次手术由医管部、学术委员会协作管理,医管部负责再次手 术病例的监控,定期落实、督导非计划再次手术的管理,学术委员会负责组 织再次手术调查、评估,制定有针对性的干预措施。 三、各手术科室必须严格
2、执行围手术期管理制度及手术分级管理 规范,术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。 四、实施非计划再次手术时,科室必须及时填写非计划再次手术审批 表,并主动上报医管部。择期手术需在术前 1 天上报,急诊手术需在术前 口头上报并在术后 2 小时内书面上报。审批表原则上由首次手术的术者填写, 由其上一级医师高级职称人员或科室主任签字确认。非工作时间包括节假日 的急诊手术,须经科主任审核同意后,由手术医师术前口头报告总值班,总 值班接到报告后做好相应记录,由其组织协调手术事宜,必要时报告院领导。 手术科室须将非计划再次手术审批表于次日,逢周末或节假日后的首个 工作日报送医管部。医管部在接到
3、审批表后即刻通告学术委员会,由学术委 员会责成有关科室在 5 个工作日内对非计划再次手术进行调查、评估,并将 评估结果反馈医管部。 五、非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险 评估、处置预案及医患沟通方案。 六、手术科、各手术科室设非计划再次手术记录本,按要求记录。非计 划再次手术术后,各手术科室必须上报非计划再次手术上报表,对再次 手术原因进行分析,并提出整改措施。 七、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作,避免出现因沟通不及 时或不充分而出现的纠纷。 八、医院将对 非计划再次手术的管理与控制作为对手术科室质量评价 的重要指标,对非计划再次手术的评估也将作为手术医师资格
4、评价、授权的 重要依据。一年内出现两次及以上的非计划再次手术,手术医生将给予降级 授权的处罚。 九、本制度自下发之日起执行 附件:一、非计划再次手术管理流程 附件:二、非计划再次手术审批表 附件:三、非计划再次手术上报表 附件一: “非计划再次手术”管理流程 科室上报 非计划再次手术审批表 医管部 学术委员会 核实患者情况后通报 持续信息发布 相关临床、 医技部门 医管部 护理部 院长 跟踪再次 手术过程 监管术中文件 监管术后会诊、护 理、 合并症治疗预后 科室总结 持续改进 案例讨论、总结、改进措施、持续改进 指示 必要时 配合 科室上报 非计划 再次手术上报表 附件二: 天水四七医院 非
5、计划再次手术审批表 科室: 姓 名性 别年 龄住院号 病情摘要 报告医师: 年 月 日 手术名称 手术时间 麻醉方式 第一次手术 情况 手术医师 再次手术的 原因和目的 再次手术名称 再次手术 准备情况 科室意见: 科主任签字: 年 月 日 医管部意见: 医务部主任签字: 年 月 日 学术委员会意见: 主任签字: 年 月 日 填写日期: 附件三: 天水四七医院 非计划再次手术上报表 科室: 填写日期: 姓 名科室住院号 入 院 时 间入 院 诊 断 首次手术时间再次手术时间 首次手术情况 首次手术后情况 再次手术原因分析整改措施 科主任签名: 主管医师签名: 注:此表一式两份,一份留存科室,一份上交医管部。