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1、1,血小板减少症的诊断与治疗问题的讨论,2,血小板减少,正常值 100-300109/L 原 因 生成障碍 破坏过多 消耗增多 分布异常,3,血小板减少,生成障碍 先天性：先天性巨核细胞再生障碍；Cooley 综合症 获得性：再障；肿瘤骨髓浸润；理化因素（放射性、药物性、感染性）,4,血小板减少,破坏过多 免疫性：特发性血小板减少性紫癜；药物免疫性血小板减少性紫癜；同种免疫性血小板减少性紫癜 非免疫性：感染性血小板减少性紫癜；药物非免疫性血小板减少性紫癜；肝素诱导的血小板减少症,5,血小板减少,消耗增多 弥漫性血管内凝血（DIC） 血栓性血小板减少性紫癜 溶血尿毒症,6,血小板减少,分布异常
2、脾亢（肝硬化、血吸虫病、骨髓纤维化） 脾淋巴瘤 巨大海绵窦状血管瘤,7,可导致血小板减少的药物,解热镇痛药：安替比林、保泰松、阿司匹林、水杨酸钠、消炎痛 金鸡纳生物碱类：奎宁、奎尼丁 镇静安眠抗惊厥药：苯妥英钠、苯巴比妥 抗生素：头孢菌素、新生霉素、青霉素、链霉素、磺胺、利福平、红霉素 注意阅读药品说明书,8,导致血小板减少的感染因素,病毒感染：流感、风疹、流行性出血热、HBV、HCV、HIV等 细菌感染：败血症、亚急性感染性心内膜炎、幽门螺杆菌（Hp） 立克次体感染：斑疹伤寒 霉菌感染：组织胞浆菌病 原虫感染：弓形虫,9,关于ITP,10,概 述,Idiopathic thrombocyto
3、penic purpura （ ITP，特发性血小板减少性紫癜） 免疫介导疾病 最常见出血性疾病,30% 发病率5-10/10万,11,传统ITP的分期,急性型 慢性型,12,13,ITP国际工作组 ITP命名,建议使用“immune (免疫性)”，以强调发病由免疫介导，避免使用“idiopathic (特发性)”。 因为许多患者仅有血小板减少而无出血，建议弃用“purpura (紫癜)”一词。 “ITP”的缩写仍然保留，但它代表的是“immune thrombocytopenia (免疫性血小板减少症)”。 将ITP分为原发性ITP (primary immune thrombocytope
4、nia)和继发性ITP (secondary immune thrombocytopenia)两类。,14,ITP国际工作组 ITP病因分类,原发性ITP：一种自身免疫性疾病，以没有原因的单纯性血小板减少(血小板数小于100 109 /L)为特征，诊断方式为排除性诊断。 继发性ITP：是指原因明确的各种免疫介导的血小板减少症。在诊断时，应在括号内说明原因，比如：继发性ITP（药物诱导的）、继发性ITP（狼疮相关性）、继发性ITP（HIV相关性） 。,15,继发性免疫性血小板减少症 (如继发于系统性红斑狼疮等),原发性免疫性血小板减少症 (特发性血小板减少性紫癜),特发性血小板减少性紫癜,免疫性
5、血小板减少性紫癜,16,ITP的分期,ITP国际工作组 建议弃用急性ITP，提出新分期： 新诊断的ITP：指诊断后3个月以内的血小板减少的所有患者 持续性ITP：指诊断后312个月血小板持续减少的所有患者。包括没有自发缓解的患者或停止治疗后不能维持完全缓解的患者 慢性ITP：指血小板减少持续超过12个月的所有患者 国内专家共识会 认同以上共识。,17,ITP国际工作组 ITP的病情分级,难治性ITP：满足以下所有条件： 脾切除后无效或者复发； 需要（包括但不限于小剂量激素）治疗以降低出血 的危险； 除外了其他引起血小板减少症的原因，确诊为原发 性ITP。 糖皮质激素依赖：指患者需要继续或反复给
6、予糖皮质激素至少2个月，以维持血小板数在30 109/L以上和/或以避免出血。 国内专家共识会认同以上共识。,18,ITP国际工作组 ITP疗效评价,完全缓解(CR)：治疗后血小板数100109/L且没有出血 有效(R)：治疗后血小板数30109/L并且至少比基础血小板数增加两倍，且没有出血 无效(NR)：治疗后血小板数 30109/L或者血小板数增加不到基础值的两倍或者有出血 国内专家共识会认同以上共识。,19,ITP诊断中应注意,详细询问病史：既往手术、拔牙、 创伤后出血不止史， 确定发病时间。 药物史 家族史 输血史,20,脾肿大：不到3%成人ITP轻度脾肿大、 3%的健康年轻人脾可触及
7、、 如果脾肿大，首先考虑其他疾病 血液涂片检查： 排除假性血小板减少 （EDTA诱导的血小板聚集）， 改用肝素抗凝计数。,21,是否作骨髓细胞学检查： 前瞻性研究显示，ITP骨髓检查与临床符合率极高，所以欧美等国仅对60岁以上，临床症状不典型，拟行脾切除者作骨髓检查。 血小板自身抗体检测： PAIgG特异性差已不用，GP（糖蛋白）特异性方法（MAIPA）检测自身抗体特异性强，但敏感性稍低，阴性结果不能完全排除ITP。,22,ITP特异诊断：血小板抗体检测 血小板相关免疫球蛋白（PAIg）：特异性 差，可出现假阳性、假阴性 血小板膜糖蛋白特异性抗体（GP）： 特异性高（78-93%） 敏感性低（
8、49-66%） 阳性可诊断、阴性不排除,23,血小板生成素（TPO）检测： 升高表示血小板生成减少，正常表示破坏增加。 幽门螺杆菌（Hp）： 阳性者用埃索美拉唑（耐信），克拉霉素，阿莫西林或可乐必妥清除。,24,ITP治疗目的和原则,治疗目的：使血小板提高到安全水平，大 于30X109/L，无出血表现不从 事增加 出血的危险工作不需 治疗。避免过度治疗。,25,血小板小于30109/L时，致命性出血也只有0.016-0.0389，更多患者死于感染。 应充分考虑患者的意愿 对于老年、血小板功能缺陷、凝血障碍、高血压、感染、服用阿司匹林及华法林者，血小板应大于50109/L,26,会诊安全值：口腔
9、检查 10109/L 阴道分娩 50109/L 拔牙或补牙 30109/L 剖宫产 80109/L 小手术 50109/L 大手术 80109/L 服用阿司匹林及华法令 50109/L,27,继发性血小板减少的治疗以治疗原发病为主，掌握输注血小板的指症： TTP时慎用， M3时需30109/L以上 M3合并DIC时需50109/L以上。 一般10109/L以下或20109/L以下，但 有出血者。,28,静脉大剂量丙种球白 大剂量糖皮质激素击 疗法及紧急血小板注,原发免疫性 血小板减少症,随访观察,地塞米松40mg，qdX4d，有效 者24周重复，共46个疗程,标准剂量泼尼松1mg/(kg.d)
10、 至少3w后逐步减量,随访观察,脾切除,小剂量或标准剂量 利妥昔单抗qwX4w,TPO-R激动剂,硫唑嘌呤、长春新碱等免疫抑制剂治疗,血浆置换、干细胞移植等新型疗法,ITP诊疗流程图,PLT10 x109/L,PLT30 x109/L,无活动性出血,存在严重出血(风险),PLT30 x109/L 或有明显出血,PLT30 x109/L 无活动性出血,PLT30 x109/L, 或有明显出血,PLT30 x109/L 无活动性出血,PLT30 x109/L,或有明显出血,PLT30 x109/L，或有明显出血,29,处方(prescription),处方1 泼尼松 12mg/ (kg.d) 顿服
11、或分次口服，至少使用3周，待血小板数30 x109/L时，每周减少日服量5mg，逐渐减量至停药 处方2 地塞米松40mg/d静脉滴注，共4d，无反应者2周后重复1次。有治疗反应者每24周重复1次，最多可至46个疗程,30,处方3 免疫抑制剂适用于难治性ITP,NS 5001000 ml 长春新碱(VCR) 0.4mg 静脉滴注68h 每周4d，使用4周 NS 2040 ml 长春新碱(VCR) 12mg 静脉注射 qw，46w一个疗程,31,处方3 免疫抑制剂适用于难治性ITP,环磷酰胺(CTX) 13mg/ ( kg.d ) 分23次口服，36w 一个疗程，出现疗效后渐减量维持治疗46w 硫
12、唑嘌呤 24mg/ ( kg.d ) 分23次口服，36w一个疗程,后以2550mg/d维持治疗812w 吗替麦考酚酯(骁悉) 0.51.0g/d 口服,32,处方4 新型药物,利妥昔单抗 ( 美罗华 ) 100mg ( 小剂量 ) 或 375 mg/m (标准剂量) 静脉滴注 qw，用4周; 美罗华首次应用：起始滴速50mg/h，起初1h后，可每30min增加50mg/h，直至最大滴速 400mg/h。再次应用：起始滴速100mg/h，每30min增加100mg/h，直至最大滴速400mg/h,33,处方4 新型药物,AMG531 (Romiplostim,血小板生成素受体激动剂) 110g
13、/kg 皮下注射 qw Eltrombopag (SB-497155，血小板生成素受体激动剂) 5075mg/d 口服 TPO(促血小板生成素)15000IU 皮下注射 qd,34,处方5 适用于急症处理,输注单采血小板：每次 1020U 或 0.2U/kg 大剂量IVIG(静脉内免疫球蛋白) 2g/kg (总量) 分5d或2d给予，1个月后可重复 大剂量甲泼尼龙(HD-MP) 1.0g/d 使用 35d或 1.02.0g/d 使用23d 血浆置换 每次置换3000ml血浆,在 35d内连续3次以上 重组活化因子VII（rhFVIIa）,35,处方6 达那唑 300600mg/d 分3次口服 23个月,36,注意事项,急性ITP多发于儿童，虽然起病急骤，但疾病多呈自限性，预后良好 推荐肝素抗凝、静脉采血方式复查血常规；拟诊ITP患者均应进行外周血涂片检查，以排除假性血小板减少症 避免过度治疗，考虑患者意愿,37,注意事项,注意长期应用糖皮质激素的并发症的防治，乙肝患者HBV-DNA复制水平较高的患者应避免使用糖皮质激素，以防爆发性肝炎 新型药物（美罗华）使用时注意预防不良反应：预先使用解热镇痛药、抗组胺药及激素 难治性ITP患者需寻找可能存在的潜在病原体：H p; HCV; HIV及其他感染证据，并采取相应治疗,38,谢 谢,
