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1、呼吸机机械通气的目的,1.维持适当的通气量,便肺泡通气量满足机体需要。 2.改善气体交换功能,维持有效的气体交换。 3.减少呼吸肌的作功。 4.肺内雾化吸入治疗。 5.预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。,呼吸机治疗适应证的呼吸生理指标,成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时,即应开始机械通气治疗: 1. 自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者。 2. 自主潮气最小于正常1/3者。 3. 生理无效腔/潮气量60%者。 4. 肺活量1015ml/kg者。 5. PaCO25OmmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且有继续升高趋势,或出现精神症状者。 6
2、. PaO2正常值1/3。 7. P(A-a)O25OmmHg(FiO2=0.21,吸空气)者。 8. P(A-a)O230OmmHg(FiO2=1.0,吸纯O2)者。 9. 最大吸气压力25cmH2O者 (闭合气路,努力吸气时的气道负压)。 10. 肺内分流 (QS/QT)15%者。,呼吸机治疗的相对禁忌证,(一)大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 (二)伴有肺大泡的呼吸衰竭 (三)张力性气胸病人 (四)心肌梗塞继发的呼吸衰竭,呼吸机的连接方式,(一)接口或口含管 (二)面罩 (三)喉罩 (四)气管插管 (五)气管切开造口置管,表6-1不同年龄气管导管的选择,门齿至隆突的距离成人为2832
3、cm,1岁以上小儿为1519cm。 对于1岁以上的小儿,可用levine公式计算合适的插管深度(口齿至气管中部): 年龄(岁) 气管的插入深度(cm)= 2 十12,机械通气方式及临床应用,间歇正压通气 (IPPV) IPPV也称机械控制通气(CMV)。此方式时,呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何,均按预调的通气参数为病人间歇正压通气。主要用于无自主呼吸的病人。,间歇指令通气(IMV) 同步间歇指令通气(SIMV)指呼吸机在每分钟内,按事先设置的呼吸参数(频率流速、流量、容量、吸:呼等),给予病人指令性呼吸。 SIMV与IMV的不同点是具有同步装置。,SIMV的优点 1由于自主呼吸和IPPV有机
4、结合,可保证病人的有效通气。 2临床上根据病人的自主TV、f和MV变化,适当调节SlMV的频率和TV,利于呼吸肌的锻炼。SIMV已成为撤离呼吸机前的必用手段。 3在缺乏血气监测的情况下,当PaO2过高或过低时,病人可以通过自主呼吸加以调整,这样减少了发生通气不足或过度的机会。,呼气末正压通气(PEEP):指通气机在吸气相产生正压,将气体压入肺内;但在呼气末,气道压力并不降为另,而仍保持在一定的正压水平。在呼气末仍保持一定水平正压的功能,就称为PEEP。主要适应症是肺内分流所致的低氧血症。,(一)PEEP的主要作用 1呼气末正压的顶托作用呼气末小气道开放利于CO2排出。 2呼气末肺泡膨胀功能残气
5、量(FRC)利于氧合。 (二)PEEP的临床主要适应证 1低氧血症,尤其是ARDS者,单靠提高FiO2氧合改善不大,加用PEEP可以提高氧合量。 2肺炎、肺水肿,加用PEEP除增加氧合外,还利于水肿和炎症的消退。 3大手术后预防、治疗肺不张。 4以COPD患者,加用适当的PEEP可支撑小气道,防止呼气时在小气道形成活瓣作用,利于CO2排出。,(三)PEEP的不利影响 主要是PEEP使胸腔内压升高、压迫心脏和神经体液反射造成的对血流动力影响。但还取决于以下因素: 1平均气道压: 2肺胸顺应性: 3右心前负荷: 4右心后负荷: 5PEEP使胸内压ICP;门静脉系回流障碍消化系充血。 一般清况下,P
6、EEP成人152OcmH2O,儿童l2cmH2O可造成不良影响。,持续气道正压 (CPAP):病人通过按需活瓣或快速、持续正压气流系统进行自主呼吸,正压气流吸气气流,呼气活瓣系统对呼出气流给予一定的阻力(多用对射气流或/和球囊活瓣)使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。呼吸机内装有灵敏的气道压测量和调节系统,随时调整正压气流的流速,维持气道压基本恒定在预调的CPAP水平,波动较小。,CPAP的功能: 1 吸气期由于恒定正压气流吸气气流TV,吸气省力,自觉舒服。 2 呼气期气道内正压,起到PEEP的作用:防止和逆转小气道闭和和萎陷增加FRC,降低分流量PaO2增高。同时胸内压增加。,使用 CPAP
7、注意事项 1只能用于呼吸中枢功能正常、有自主呼吸的病人。 2插管病人可从 25cmH2O开始,根据需要可增到1015cmH2O,最高不超过25cmH2O。未插管的病人可用面罩或鼻塞间断使用 CPAP,一般用 2lOcmH2O,最高不超过l5cmH2O,若超过2天呼吸功能仍没恢复者应行气管插管。 3未插管的病人使用 CPAP,应防止胃扩张、呕吐、恶心、腮腺炎、鼻腔炎、泪囊炎等。 4CPAP可和 SIMV、MMV、PSV等方式合用。,压力支持通气(PSV) 是一种辅助通气方式,即在有自主呼吸的前提下,每次吸气都接受一定水平的压力支持,以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。,PSV的特点 1病人完全
8、自主呼吸,f和吸/呼比由病人决定 2TV的多少,取决于PSV压力高低和自主吸气的强度:压力2OcmH2O时,大部分TV由病人自主获得;压力3OcmH2O时,TV多由呼吸机提供,相当于同步定压IPPV。病人可以根据PaCO2的高低自行调节自主呼吸频率、吸气力量大小和时间长短来调整通气量的多少。 3吸气压力辅助,能有效地克服通气管道产生的阻力,病人呼吸作功减少,自觉舒服。有利于呼吸肌疲劳的恢复。,呼吸机通气对生理的影响,一、对血流动力学的影响 (一)对静脉回流的影响 (二)对心输出量的影响 二、对脑血流(CBF)和颅内压(ICP)的影响 三、对肾血流和肾功能的影响 四、对肝脏的影响 五、对消化系统
9、的影响 六、对周围组织器官循环的影响,呼吸机的撤离,撤离的标准 VC1015 ml/kg ,TV58 ml/kg ,FEV110 ml/kg ,最大吸气压20cmH2O,分钟通气量(静态)10L,每分钟最大自主通气量2每分钟静息通气量20L;VC、FEV1、每分钟最大自主通气量等指标,氧合指标,(1)FiO240%时, PaO2 60mmHg。 (2) FiO2100%时, PaO2 300mmHg,D(A-a)O2 300 350mmHg。,撤离方法,(一)直接撤离 1.降低呼吸机条件 2.撤除呼吸机 3.拔除人工气道 4.鼓励咳嗽和排痰,(二)分次或间断撤离,是针对原由慢性肺功能不全、因某
10、种原发病对肺功能损害严重、或者是并发肺部感染等并发症的病人。,1.准备 2.改变通气模式 (1)SIMV:呼吸次数至5次/分 (2)PSV:当压力支持下降至一定水平或完全撤离 (3)SIMVPSV:脱机的次数5次/分 (4)CPAP:可以单独应用,也可与SIMV+PSV合用,方法与PSV基本相同 3.间断脱机 4.拔除人工气道,机械通气撤离困难的原因,1.原发病因未得解除 2.呼吸肌疲劳和衰弱 3.肺部感染未控制 4.心理障碍,ARDS的呼吸机治疗,1.机械通气的适应症 2.机械通气的方法: (1)对能自行咳嗽、排痰的病人,早期可使用面罩吸氧,适当施加CPAP。 (2)对无咳嗽、排痰能力,或自
11、主呼吸十分困难或微弱者,应建立人工气道。 (3)机械通气方式可采用CPAP、PSV、PSV+PEEP、SIMV+PSV等。,(4)PEEP/CPAP是治疗ARDS的有效手段,对提高PaO2有肯定的效果。 (5)PEEP的合理调节方法:原则为在确保FiO2 0.5,PaO2 60 mmHg的情况下,使用最低的PEEP。开始将PEEP设定为45cmH2O;15分钟后查血气;,支气管哮喘持续状态,1.呼吸机应用指征 (1)病情恶化,出现严重呼吸一抑制和意识障碍。(2)出现明显的呼吸肌疲劳:辅助呼吸肌参与运动,胸腹部呼吸运动出现矛盾,最大吸气压力明显下降,不足-25cmH2O,TV和MV明显减少。(3
12、)呼吸频率大于30次/分,在吸纯氧条件下PaO2小于60 mmHg, PaO2大于55 mmHg,且有继续升高趋势。(4)机体一般状态逐渐恶化。,2.采用气管插管方法建立人工气道 3.实施机械通气时,潮气量为15 20 ml/kg ;呼吸频率为8 12次/分;送气压力不超过49 60cmH2O;吸入氧浓度50%;IE1 2 3。 4.通气方式 (1)应用肌松剂者采用IPPV (2)有自主呼吸者可用SIMV+PSV (3)用PCV通气 5.关于PEEP治疗 传统被认为是有害的。,慢性阻塞性肺疾病急性发作期,二、使用机械通气的指征 一般原则:COPD合并严重呼吸功能不全,在经积极的抗感染、祛痰、扩
13、张支气管、控制性氧疗、酌情加用呼吸兴奋剂等治疗后 (特别是已处理达24小时以上),一般情况及呼吸功能无改善或进一步恶化者,应考虑使用呼吸机。在选择机械通气前亦需对纠正呼衰后脱离呼吸机的可能性做出估计。,(二)通气方式的选择 1持续强制通气方式(CMV);具有同步功能时为ACMV, 是对COPD合并型呼衰病例施行机械通气初、中期,特别是在出现肺性脑病,自主呼吸受到明显抑制时最常使用的通气方式。,2间歇强制通气方式 (IMV;有同步功能时为SIMV)主要用于COPD患者的撤机过程。 3压力支持方式(PSV)是一种较为接近生理状况的通气方式。 4COPD合并呼衰患者亦可用IMV/SIMV与PSV的结合方式来帮助改善通气和撤离呼吸机。,(4)关于使用呼气末正压(PEEP)的问题 一般认为,对COPD患者选用25cmH2O的PEEP可以起到良好的通气和氧合效应,不至引起不良反应。对8cmH2O以上的PEEP则需持特别慎重的态度。,谢谢大家!,