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1、1,自发性气胸病例分析,张启飞 护本二班 125040224,2,姓名:岳某某 出生地:山东省滨州市 性别:男 职业:学生 年龄:19 入院时间:2015年9月4日 民族:汉族 婚姻:未婚 病史陈述者:本人,3,主诉:右侧胸痛伴胸闷、气急一天 现病史:患者昨日剧烈咳嗽后突然出现右侧胸痛,撕裂样痛,深呼吸时症状加重,伴有胸闷、气急,感呼吸困难,时有刺激性干咳,无明显咳痰,无畏寒、发热,无心悸,未重视治疗,今日症状有所加重,在当时摄片示:右侧气胸,压缩70%;遂来我院住院治疗,门诊拟“右侧自发性气胸”收住入院进一步治疗,发病前无胸部外伤,发病以来,无昏迷、晕厥,无全身抽搐,无腹痛、腹泻,无恶心、呕
2、吐,食纳尚可,夜间睡眠欠佳,体重无明显变化,大小便正。,4,既往史:既往体健,无高血压病史,无糖尿病史,无冠心病史,无病毒性肝炎病史,无结核传染史及接触史。以往无手术史,无输血史。无重大外伤史。无药物过敏史。无食物过敏史。预防接种史随当地计划免疫进行。 个人史:原籍出生并长大。否认疫区、疫水接触史,否认特殊化学品及放射线接触史。无吸烟饮酒等不良嗜好。冶游史不详。 家族史:奶奶患高血压,爷爷因脑血栓去世。父母健在,体健,独生子女,否认其他遗传病、传染病精神病及类似疾病史。,5,体格检查,体格检查:T 36.8C,P 100次/分,R 22次/分,BP 105/65mmHg,神志清楚 ,精神尚可
3、,呼吸稍促,发育正常 ,营养一般 ,体型一般,自入病房 ,查体合作,全身皮肤及粘膜无黄染,未见出血点,浅表淋巴结未及肿大,头颅无畸形,毛发分布正常 ,双侧眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜不充血,双侧瞳孔等大等圆,直径0.25厘米,对光反射灵敏 ,双侧鼻唇沟无歪斜 ,外耳道及鼻腔无脓性分泌物 ,口唇无发绀 ,牙根无红肿 ,伸舌居中 ,咽稍红 ,双侧扁桃体不红肿 ,颈部无畸形 ,未见颈静脉怒张,气管居中,双侧甲状腺未及肿大,胸廓无畸形 ,双侧胸廓呼吸活动度均等,右侧叩诊呈鼓音,右侧肺呼吸音消失,左侧肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性啰音,心前区无隆起,心界不扩大,心率100次/分,律齐,心音不钝,未闻及病理性
4、杂音,脉搏无短绌,腹平软,无明显压痛及反跳痛,无移动性浊音界,肝脾肋下未及肿大 ,双侧肾区无明显叩击痛 ,肠鸣音稍亢进 .肛门外生殖器未检,脊柱呈生理性弯曲 ,无明显叩痛 ,四肢无明显畸形 ,双下肢无水肿,神经系统检查:双侧肌力5级,肌张力不亢进,感觉无异常,各生理性神经反射存在 ,病理性神经反射巴宾氏征,脑膜刺激征未引出。实验室及机械检查:胸片示右侧气胸,肺压缩70%。,6,初步诊断: 右侧自发性气胸。 诊断依据: 1.右侧胸痛伴胸闷、气急二天。 2.体格检查:呼吸稍促,右侧叩诊呈鼓音,右侧肺呼吸音消失,左侧肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性啰音 3.实验室及机械检查:胸片:右侧气胸,肺压缩70%。
5、,7,护理诊断: 1.气体交换受损 与胸膜腔负压破坏有关 2.低效型呼吸形态 与通气不足、疼痛及焦虑有关 3.疼痛 与组织损伤有关 4.潜在并发症:肺或胸腔感染,8,诊疗计划: 1.吸氧,心电监护,卧床。 2.即在局麻下行右侧胸腔闭式引流术,术后给予积极抗炎 ,止血、止咳化痰对症治疗。 3.进一步完成各项必要的实验室检查。 4.向患者及家属交代病情 ,做好医患沟 通,并做好陪护工作,发现异常及时联系医护人员,密切观察生命体征及呼吸变化。,9,护理要点,尽量避免咳嗽,必要时遵医嘱给止咳剂。 减少活动,保持大便通畅,避免用力屏气,必要时采取相应的排便措施。 胸痛剧烈患者,可遵医嘱给予相应的止痛剂。 根据病情准备胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术的物品及药物,并及时配合医生进行有关处理。胸腔闭式引流时按胸腔引流护理常规。 给予高蛋白,适量粗纤维饮食。 半卧位,给予吸氧,氧流量一般在3L/min以上 卧床休息。,10,