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1、,环枢椎不稳及脱位的诊治,一 环枢椎的解剖特点,枢椎 (C2),齿状突,椎体,横突,下关节面,上关节面,前面,后面,侧块,棘突,齿状突 寰椎的旋转中心 横突 横突孔 椎动脉 神经根沟 侧块，较大 关节面 棘突 (分叉),枢椎 (C2),Anterior View,Posterior View,下颈椎,C3 to C7 一般前凸 20 to 40 每个患者单独评估 所以节段都有间盘,下颈椎 C3 - C7,横突,椎体,脊神经沟,侧块,椎板,椎弓根,上关节面,椎孔,分叉的棘突,横突孔,横断位,脊神经沟,钩椎关节,关节（过渡）C5-6-7 高运动性 损伤风险增加,下颈椎 C3 - C7,前位,椎骨突
2、起 (C7),大而长的棘突 解剖标志,棘突,横断位,（一）环枢关节的组成 1 环齿前关节：由环椎的齿状突关节面与枢椎的齿状突前关节面组成，关节面薄而松。成人此关节间隙 3mm，儿童 5 mm。,2 环齿后关节： 由环椎横韧带与枢椎齿状突后关节面组成。3 环枢外侧关节（2个）： 两侧环椎下关节面与枢椎上关节面构成。其关节面较平，并有向外下倾斜。伤后易向前脱位。,（二）环枢椎稳定的解剖因素 1 齿状突的完整性。 2 环枢椎关节周围韧带的完整性。,A 环椎横韧带 B 环椎十字交叉韧带 C 翼状韧带 D 齿突尖韧带以及环枢前膜、环枢后膜等。,正常情况下，由于齿状突及环椎横韧带完整，当头屈曲或过伸时，环
3、枢椎之间均将受到齿状突及环椎横韧带的限制，环椎不会出现过度的前移或后移，从而维持环枢椎之间的稳定。其它韧带对维持环枢关节的稳定也起一定的作用。,二 环枢椎不稳及脱位的定义1. 环枢椎不稳定： 由于齿状的完整性缺失（如骨折、缺如、发育不良等），或环枢椎之间的连接松弛或断裂（如环椎横韧带断裂、前、后纵韧带、环枢膜、环枢侧块关节囊松弛），当患者屈颈时环椎便前移，伸颈时环椎复位或继续后移，脊髓在环枢椎间反复受到刺激出现脊髓病症状。,2.环枢椎脱位： 当环椎向前或向后移位后，环枢椎之间的连接组织在移位后的位置上仍保持相当的强度，使环椎在移位后的位置上稳定，病人颈椎的伸屈动作不能改变环枢椎的相对位置。脱位
4、后脊髓往往受到枢椎椎体后上缘的静态压迫。,三 环枢椎不稳及脱位的原因,（一）先天性发育异常，引起环枢椎不稳主要是齿状突的发育异常，有时合并环椎枕骨化或Klippel-Feil短颈畸形。 1 齿状突发育不良。 2 齿状突缺如。 3 齿状突分离（齿突骨）。易与齿状突骨折不连相混淆。区别在于齿突骨发育较小，断端光滑。而骨折病人发育正常。,齿状突缺如或齿状突发育不良时，环枢椎之间便丧失了环椎横韧带与齿状突之间的相互锁扣关系，致使环椎向前脱位，从而引起脊髓压迫症状。,当齿状突分离（齿突骨）时，游离的齿状突可随环椎移动，可造成横韧带松弛，同时其它韧带如翼状韧带及齿状尖韧带也会出现松弛，最终导致环枢关节不稳
5、或脱位并出现脊髓压迫症状。,（二）创伤, 创伤引起的环枢椎不稳及脱位较常见，其主要类型有： 1 . 环椎椎弓骨折（Jefferson骨折)。当X线正位显示环椎两侧块向外分离移位距离之和大于6.9mm时，说明横韧带己完全断裂。,2 环椎横韧带断裂。X线侧位片上环椎向前脱位（ADI间隙5mm），而齿状突完整，则可诊断。,3 齿状突骨折。分类方法较多，用得最多的是Anderson分类。将齿状突骨折分为三类： 1） 齿尖骨折：为齿尖韧带及一侧翼状韧带附着的斜行骨折，占4%。,2） 齿状突基底部骨折：为齿状突与枢椎椎体连接处的骨折，最常见，占65%。其稳定性差，晚期易发生骨不连。 3） 为枢椎体部骨折：
6、骨折下端有一大的松质骨基底，骨折线常涉及一侧或两侧关节面。,（三）炎症，非特异性及特异性炎症 1 颈部感染。如扁桃腺炎、中耳炎、咽炎、颈淋巴结炎等均可致咽后壁淋巴结炎，从而使邻近的环枢关节产生反应性关节炎，引起关节积液、横韧带松弛致环枢椎脱位。,2 类风湿性颈椎炎 类风湿主要浸袭滑膜组织，颈椎有较多的滑膜关节，滑膜炎可侵袭小关节、滑囊、和韧带、软骨，从而导致关节囊及韧带松弛不稳或脱位。,类风湿性颈椎炎受累最多的关节是：环枕关节、环枢关节、及Luschka关节.,类风湿性关节炎的临床特征 1） 环枢椎半脱位 2） 下颈椎半脱位 3） 颅骨下沉（环枕关节及环枢关节面破坏所致），或称齿突向上移位，临
7、床上脊髓压迫呈进行性加重。,四 环枢椎不稳及脱位的临床表现及诊断 由于造成环枢椎不稳的原因、类型及具体情况不同，其临床表现与X线改变也不一样。除相应疾病的临床表现外，绝大多数患者具有以下的症状及体征。,(一）颈部局部症状 1 颈部活动受限，呈僵硬状，尤以颈部旋转受限明显。 2 枕颈部疼痛，压之明显，有的患者可出现电击样感觉。,（二）神经系统症状，多表现为四肢锥体束征。 1 运动，四肢软弱无力，上肢主表现为手部精细动作障碍；下肢行走不稳。 2 感觉，四肢感觉障碍有麻木、疼痛及过敏，胸腹部束带感。 3 病理征，Hoffmann,Babinski等，膝踝反射亢进，肌张力增高等。,（三）椎基底动脉缺血
8、征 相当于椎动脉型颈椎病的一些表现， 眩晕，视觉模糊，猝倒等表现。,（四）影像学表现 1 X线表现：侧位X线可见环齿间隙（ADI）成人大于3mm，儿童大于5mm，则说明环椎向前脱位或半脱位。头屈曲位时脱位加重，过伸位时恢复，则说明环枢椎不稳定。屈曲及过伸X线其位置不发生改变，则说明脱位巳较固定。,由外伤引起的脱位：如X线未发现齿状突骨折，则横韧带有断裂，相反，如齿状突有骨折，则一般不会伴有横韧断裂。,2 MRI 有神经症状的环枢椎脱位患者可见脊髓受压或脊髓的信号改变情况。脊髓的压迫往往来自腹侧。,五、环枢椎不稳及脱位的治疗 病因及脱位的病情不同，其治疗的方法也不一样。除了治疗原发病外，对不稳及
9、脱位的治疗原则如下： 1. 不稳的治疗 主要是在正常的位置稳定，从而消除对脊髓的动态压迫。 2 . 脱位的治疗 主要是减压，消除对脊髓的静态压迫，尽可能地恢复环枢椎的解剖关系并稳定脊柱。,(一）非手术治疗 对症状较轻及非急性期患者可采用。 1 卧床 可消除颈椎 的负重状态。 2 颈椎牵引：小孩自发性脱位经牵引多能达到治愈目的。 3 固定 ： 石膏固定、支具、头盆环,（二）手术治疗,1 环枢椎不稳的手术治疗: 环枢椎融合术 1）Gallie法 将钢丝穿过后弓结节两侧并与枢椎棘突绕扎，然后在环椎后弓与枢椎棘突之间植入自体髂骨达到融合。 此法牢固性相对较差，术后需辅以牢固的外固定。,2 ) Broo
10、ks法 将钢丝穿过环椎后弓和枢椎椎板下面，然后将植骨块植入环椎后弓与枢椎棘突之间，收紧并结扎钢丝。 Brooks法 固定较牢固，但需在环椎后弓和枢椎椎板下面穿钢丝，钢丝在椎管内的行程较长，增加了损伤脊髓的可能性。此外，此法操作较困难，不易推广。,3）椎板夹(Halifax clamp) 椎板夹有两枚片状的钩子，一端挂在环椎后弓，另一端挂在枢椎椎板，用螺杆相连。此法在椎管外操作，相对安全，但有时上螺帽较困难。 枢法模公司的Apofix内固定器械，使上述操作简单化。,4）颗粒状自体松质骨植骨法 术前环枢椎复位，然后用头环背心（Halo-vest）外固定。术中用磨钻将环椎后弓及枢椎椎板磨粗糙，取自体
11、髂骨，咬成颗粒状，植入环枢椎之间。此法操作十分简单，安全。,5）齿状突骨折前路螺钉固定术 对于齿状突Anderson二型骨折，此法术后能保持环枢椎之的活动。但需高分辨、双平面成像X线设备。,2 环枢椎脱位的手术治疗 脱位一般是环椎前移，后移位极少见。MRI显示脊髓所受的压迫主要来自腹侧的齿状突或枢椎体或环椎后弓。,1）牵引复位后路环枢椎融合术 有的患者脱位不是很固定，经牵引后环枢椎能复位，且脊髓的压迫症状也得到缓解，则行后路环枢椎 融合术。,2）前路松解复位术 有的患者时间较长，脱位较固定，虽牵引能复位，但 去除牵引后很易再脱位，则最好先经口腔松解环枢关节前方的软组织，边松解边牵引复位，然后再做后路融合术。否则容易失败。,3）前路减压术 A 经口腔入路行齿状突切除。此法风险大，如有粘连，减压时硬膜易破，不易修补，造成脊髓感染，生命危险。 B 侧方入路齿状突切除术（宋跃明法）,
