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1、1,一例临床麻醉不良事件所想到的,杨宇,2,急症夜班做的一个硬膜外血肿，晚上七点入室，入室检查麻醉机正常，目视钠石灰罐颜色正常。一般状况良好，嗜睡状态，常规麻醉诱导插管，潮气量500ml，频率12次/分。 九点多左右常规抽血气分析 PH7.36，PaCO2 56mmHg 。 目前患者存在什么问题，需要处理吗？,3,于是将潮气量从500调至600，术中过程顺利，生命指正平稳，血压一直110/65左右，心率稍微快点，95次左右，spo2 98%。忘了接上PETCO2。 十点左右血压121/62，心率98，spo296%左右。再次抽血气分析 PH7.11 ，PaCO2 98mmHg. 目前什么情况，
2、怎么处理吗？,4,纠酸？补液？升压？首先怎么做？,立刻更换钠石灰，发现里面都已经变色，虽然外表颜色正常，将潮气量调至650，频率由12调至18。 当时还在怀疑是不是仪器不准确了，大约过了三十分钟，心率突然98,73，57,34。血压下降：70/30；54/24；spo290%。 什么原因？应该怎么处理？,5,立刻推了一支1mg阿托品，麻黄碱10mg，慢慢心率上来了。开始怀疑二氧化碳排出综合征，下调呼吸次数14次/分，潮气量500，再测血压的时候已经恢复正常。又过了十分钟测血气已经都恢复正常。,6,二氧化碳麻醉和二氧化碳排出综合征本例我认为比较符合二氧化碳排出综合征的表现，但是有文献统计在全麻中
3、的二氧化碳排出综合征出现血压下降的情况比较多，少见有心率紊乱的，像本例的心率这么下降的更少见。,7,二氧化碳麻醉的产生,当吸入二氧化碳升至90-120毫米汞柱时，肺通气量不能做相应的增加，致使肺泡气、动脉血二氧化碳分压陡升，二氧化碳堆积，抑制中枢神经系统的的活动，包括呼吸中枢，从而出现二氧化碳麻醉。,8,原因,1 管理不善，由于全麻时供氧较充裕，缺氧和二氧化碳蓄积可单独发生，即在不缺氧的情况下出现严重的二氧化碳蓄积。 全麻时采用自主呼吸，忽视进行适当的辅助，是麻醉期间高碳酸血症的最常见原因。 2 钠石灰失效。 3 二氧化碳吸收系统单向气流活瓣功能失灵。 4 呼吸回路机械死腔加大。,9,临床表现
4、,1 清醒时二氧化碳蓄积表现为过度换气，高血压，心动过速，脉压增大，皮肤潮红。 2 麻醉状态下上述症状可被掩盖。如出现非常严重的二氧化碳蓄积，可出现血压下降，心率紊乱，心搏骤停，脑水肿抽搐，术后苏醒延迟或者昏迷长达数日，,10,后果,1 当二氧化碳升至90-120时，可造成二氧化碳麻醉。 2 严重二氧化碳蓄积，导致病人术后苏醒延迟，有的可达8小时之久。如发生脑水肿抽搐，术后昏迷可达数日。,11,处理,1 健全监护，常规接呼末，做好术中管理，控制二氧化碳在35-45之间，预防低、高碳酸血症的发生。 2 及时更换钠石灰，检查麻醉机活瓣功能，密闭系统，减小死腔量（尤其是小孩儿） 3 对病人要查看胸片
5、，年老和有肺疾患者要查看肺功能。,12,若已出现高碳酸血症，则应增加通气量，保持过度通气状态，使二氧化碳排出。需注意的是不能操之过急，预防出现二氧化碳排出综合征。,13,二氧化碳排出综合征,表现为血压下降，心动过缓，心律失常甚至心跳停止。(原因，1 应激反应消失。2 血管扩张，胸内压增高，回心血量减少。3 冠状血管，脑血管收缩，心脑供血不足），在麻醉状态中血压下降更为常见。 蓄积非常严重以致出现脑水肿者，应马上脱水，激素、纠酸处理。,14,二氧化碳排出综合征是指患者在二氧化碳分压较高且持续的状态下，血液中的二氧化碳快速排出时出现血压降低、心率缓慢、心律失常，甚至心脏骤停等症状。常见于高碳酸血症
6、型呼吸衰竭进行进行机械通气治疗的患者。 高二氧化碳血症通过急速排出二氧化碳可导致低二氧化碳血症表现，并较一般的低二氧化碳血症所致者更严重，表现为血压骤降、脉搏减弱、呼吸抑制或呼吸恢复延迟、意识障碍等征象，即为二氧化碳排出综合征。严重者可出现心律失常，甚或心脏停搏。这是由于二氧化碳蓄积和PaCO2升高已持续一段时间，呼吸或循环中枢对二氧化碳的兴奋阈值已逐渐提高。一旦二氧化碳迅速排除，呼吸或循环中枢失去较高兴奋阈值PaCO2的刺激，即可出现周围血管张力减弱，血管扩张，心输出量锐减，脑血管和冠状血管收缩。对于高二氧化碳血症的患者，应逐渐改善通气，降低PaCO2，使呼吸和循环中枢有一段适应过程，切不可
7、以骤然采取过度通气,15,教训和经验 1 麻醉前对面麻醉设备的检查一定要到位，一定要好好的麻醉前打开钠石灰罐好好的检查，不能只靠目视。 2 遇到呼吸性酸中毒时候一定要缓慢的让二氧化碳排出。不可太快。防止二氧化碳排除综合征发生。 3 接好呼末二氧化碳监测 4 急救药真的要准备好。,16,谢谢！,17,生理基础,二氧化碳刺激呼吸是通过两个途径实现的。 一是通过刺激中枢化学感受器兴奋呼吸中枢。 二是刺激外周化学感受器，冲动经窦神经和迷走神经传入延髓呼吸有关核团，反射性的使呼吸加深加快，增加肺通气。,18,H离子的影响,高碳酸血症同时还要关注H离子的影响。 它对呼吸的调节也是通过外周化学感受器和中枢化学感受器实现的。 中枢化学感受器对H离子的敏感性较外周的高约为25倍，但是，通过血脑屏障的速度慢，又限制了对中枢化学感受器的作用。,19,其中中枢化学感受器的作用是主要的。 但当动脉血二氧化碳分压大增时，中枢化学感受器受到抑制，对二氧化碳的反应降低时，外周化学感受器在引起快速呼吸反应中可起重要作用。,
