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1、1,介入科常见疾病,中心ICU 赵颖,2,概述,一,介入疗法来自于介入放射学。介入放射学是放射学领域的一个新的分支学科，主要是利用X线透视、CT定位、B型超声仪等医疗影像设备做导向，将特制的导管或器械经人体动脉、静脉、消化系统的自然管道、胆道或手术后的引流管道抵达体内病变区域，从而达到对疾病的诊断和治疗的目的。,3,二,介入治疗分类,血管内介入治疗,使用1-2mm 粗的穿刺针，通过穿刺人体表浅动静脉，进入人体血管系统，医生凭借已掌握的血管解剖知识，在血管造影机的引导下，将导管送到病灶所在的位置，通过导管注射造影剂，显示病灶血管情况，在血管内对病灶进行治疗的方法。包括：动脉栓塞术、血管成形术等。
2、常用的体表穿刺点有股动静脉、桡动脉、锁骨下动静脉、颈动静脉等。,4,二,介入治疗分类,非血管内介入治疗,是指没有进入人体血管系统，在影像设备的监测下，直接经皮肤穿刺至病灶，或经人体现有的通道进入病灶，对病灶治疗的方法。包括：经皮穿刺肿瘤活检术、瘤内注药术、椎间盘穿刺减压术、椎间盘穿刺消融术等。,5,治疗的特点,简便 安全 有效 微创 并发症少,6,治疗的特点,介入治疗相对于传统的外科手术，优点在于： 1、它无需开刀，一般只需要局部麻醉而非全身麻醉，从而降低了危险性。 2、损伤小、恢复快、效果好，对身体的干扰不大，在最大程度上保护正常器官。 3、对于目前尚无根 治方法的恶性肿瘤，介入治疗能够尽量
3、把药物局限在病变的部位，而减少对身体和其他器官的副作用。,7,治疗的特点,正由于以上诸多优点，许多介入治疗方法成为了某些疾病（例如：肝癌、肺癌、腰椎间盘突出症、动脉瘤、血管畸形、子宫肌瘤等）最主要的治疗方法之一，甚至取代或淘汰了原来的外科手术。,8,介入治疗分类,二,脑血管疾病组,外周血管疾病组,下肢动脉硬化闭塞症的旋切术和糖尿病足的低张球囊扩张治疗主动脉夹层和腹主动脉瘤的腔内隔绝(覆膜支架置入)治疗术 肾动脉支架成形术 门静脉高压肝内门体分流术(TIPSS) 下肢深静脉血栓的再通治疗,脑动脉瘤 脑动-静脉畸形 颈动脉海绵窦瘘 硬脑膜动静脉瘘 脊髓血管畸形和动静脉瘘的栓塞治疗,恶性肿瘤疾病组,
4、经导管动脉灌注化疗和超选择化疗栓塞经皮放射粒子植入治疗,9,脑动脉瘤介入栓塞术的治疗与护理常规,10,脑动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，其主要见于成年人（3060岁）。主要症状多由于动脉瘤破裂出血引起，部分是由于瘤体压迫脑血管痉挛及栓塞造成。动脉瘤破裂出血死亡率很高，初次出血占15%，最多出血可达6次，再次出血的40%65%死亡，而且再次出血最多出现在7天之内。,11,12,13,破裂的诱因,二,大动脉瘤,严重酗酒,药物滥用,14,小的未破裂的动脉瘤通常不会导致任何症状。较大的动脉瘤则开始对临近组织产生压迫，并导致局部疼痛。当动脉瘤增大时，动脉瘤对脑组织或临近的神经产生足够大
5、的压力，患者可发生视野障碍，胳膊或腿部麻木、无力，记忆障碍，言语障碍或癫痫发作。 2. 若动脉瘤破裂，患者通常发生突然的非常严重的头疼。头疼可伴随有恶心、呕吐、颈项强直、视物模糊或复视、畏光或感觉消失。,15,病史 神经系统检查 腰椎穿刺 CT或MRI/MRA检查 脑血管造影 鉴别诊断,16,破裂出血往往是动脉瘤的首发症状，且是突然起病，有剧烈头疼，恶心，呕吐。并应了解意识障碍及其程度，有无上眼睑下垂，复视，眼球偏斜，有无一侧肢体无力。并可因并发急性脑积水出现颅内压增高。4天后因继发脑血管痉挛而使病情加重。或再出血而使病情加重甚至死亡。未破裂的动脉瘤，除巨大动脉瘤因占位可引起颅内压增高或神经受
6、压症状体征外，一般没有症状体征。,17,有无脑膜刺激征，查视力，视野和眼底，有无动眼，滑车，外展神经麻痹与一侧前额部感觉减退，有无偏瘫，失语和精神症状，有无颅内压增高和小脑幕切迹疝体征。,18,应根据病史体检，对颅内动脉瘤按Hunt进行病情分级：0级：未破裂的动脉瘤。级：微量出血，无症状或有轻度头疼和颈项强直。级：有少量出血，清醒，头疼较重，脑膜刺激征明显。级：中等出血量，嗜睡或朦胧，颈项强直，有神经系统障碍和颅内压增高表现。级：中等量或较大量出血，有明显神经系统功能障碍，半昏迷和颅内压增高表现。级：严重出血，昏迷，对刺激无反应，有一侧或两侧瞳孔散大，去脑强直和病理呼吸等濒危状态,19,如病情
7、允许应进行腰椎穿刺检查，可见脑脊液呈均匀一致血性。,CT或MRI/MRA检查,20,造影时机：未破裂或病情属级，在出血后应尽早造影，以便尽早诊断，尽快治疗。级者，应待病情好转后再造影。对伴发颅内较大血肿，情况紧急者，可紧急造影。 多发动脉瘤占1520%，其中破裂动脉瘤的征象是：（1）动脉瘤较大，形态不规则，呈分叶状或哑铃状；（2）载瘤或主干动脉有血管痉挛；（3）出血动脉瘤的局部由于出血和水肿而有脑血管移位。,21,应与高血压性脑出血，脑血管畸形，脑底血管异网症，颅脑损伤和颅内肿瘤等鉴别。,22,脑血管痉挛 颅内动脉瘤再破裂出血 并发颅内压增高与急性脑积水,23,脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血的
8、严重并发症之一，发生率占约3050%。发生率与出血后的临床病情呈正相关。常发生于邻近载瘤动脉主干上。大多在出血4天后发生，持续1015天消退。主要的临床表现：严重的脑血管痉挛可引起脑缺血，从而时整个脑功能发生紊乱，在出血4天后患者病情加重，昏迷加深，瘫痪及颅内压增高等病情进一步恶化时，应考虑为脑血管痉挛所致。除以上症状外，脑血管造影可显示脑血管痉挛并确定其范围。TCD（经颅多普勒检查）可见脑血管阻力增高，脑血流量减少，CT与MRI或MRA对脑血管痉挛的诊断也有帮助。,24,颅内动脉瘤首次破裂出血后，有1830%发生再出血。死亡率为2050%。为防止再出血，对病情较轻的患者应尽早行动脉瘤的确定性
9、手术治疗;对病情较重者，需对动脉瘤加以保护，抗纤溶治疗是目前认为较有效得到的方法。在首次出血后2周左右，患者病情好转后又突然加重，出现剧烈头痛，昏迷，脑膜刺激征，腰椎穿刺脑脊液又有新鲜血或CT,MRI检查脑池，脑室，蛛网膜下腔又有新鲜出血等均是再出血的诊断依据,25,颅内动脉瘤不是占位性病变，一般不会引起颅内压增高，有下列情况时亦可引起颅内压增高。(1)巨大动脉瘤，且其部位足以导致脑脊液通路阻塞。（2）动脉瘤破裂后形成颅内巨大血肿。（3）反复多次的蛛网膜下腔出血形成广泛的蛛网膜粘连而导致交通性脑积水时。（4）由于严重脑血管痉挛而导致脑缺血性水肿时。当患者有颅内压增高症状时，应进一步查明上述情况
10、。颅内动脉瘤破裂出血后，如出血破入脑室或影响脑脊液循环通路时可引起急性脑积水，患者出现急性颅内压增高症状，也为颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，应行急诊CT或MRI检查，以尽早明确诊断。,26,由于显微神经外科技术的发展与麻醉的进步，大大提高了手术的成功率，降低死亡率和残废率，对颅内动脉瘤都主张积极进行手术治疗。由于DSA的出现，导管，栓塞材料与插管技术的迅速发展，血管内栓塞颅内动脉瘤治疗在近几年得到飞速发展，并很可能因为其创伤小，疗效确切成为未来的主流发展趋势。除上述两方面外，对颅内动脉瘤的非手术疗法也不可忽视，尤其对破裂出血的颅内动脉瘤应积极地使用三降（降血压，降颅压，降温），二抗（抗纤
11、溶与抗脑血管痉挛）及一引流（脑室外引流）等措施。,27,外科手术治疗方式分直接手术与间接手术两类 血管内栓塞术 非手术治疗,28,：,直接手术系指开颅暴露动脉瘤并对它作各种手术的直接处理，如动脉瘤颈夹闭或结扎术，动脉瘤孤立术及动脉瘤壁加固术；间接手术系指结扎颈部动脉的手术，本法适用于海绵窦内动脉瘤或其他不能夹闭的巨大动脉瘤或梭形动脉瘤。,29,属于介入治疗方法，采取经皮穿刺动脉，插入导引管，再经导引管插入微导管至动脉瘤内或载瘤动脉，经微导管送入栓塞材料（如球囊，微弹簧圈），将动脉瘤或载瘤动脉闭塞的方法。 血管内栓塞后的处理：（1）术后摄头颅正侧位平片，了解球囊与微弹簧圈情况，以便与日后复查比较
12、；（2）给与钙离子拮抗剂尼莫同防治脑血管痉挛；(3)应用抗生素防治感染；（4）应用脱水机及肾上腺皮质激素防治脑水肿；（5）酌情静脉补液。,30,适应症：非手术治疗适用于：急性蛛网膜下腔出血的早期，病情的趋向不明确； 病情严重的，级病例不允许作开颅手术，或手术需延期执行；,31,未出血的囊状动脉瘤，如脑基底部、基底动脉末端、基底动脉干、眼动脉的动脉瘤。 颅内囊状动脉瘤破裂出血后，病情属Hunt一、二级；Hunt三、四级应在脑血管痉挛发生前行栓塞术。 颅内或颈内动脉颈段巨大动脉瘤、颈内动脉海绵窦段或后交通囊状动脉瘤。 两侧颅内或颈内动脉段巨大动脉瘤、颈内动脉海绵窦段或后交通动脉瘤。 颈内动脉岩骨段
13、巨大动脉瘤。 一侧椎动脉巨大动脉瘤。 基底动脉末端巨大动脉瘤。 两侧椎动脉巨大动脉瘤。,32,颅内囊状动脉瘤患者存在严重动脉硬化、血管扭曲、或破裂出血后严重血管痉挛。 动脉瘤破裂出血后，患者病情属Hunt五级者。 患者不能耐受血管闭塞实验，脑血管造影示颅内侧支循环不良者。,33,需先行脑血管造影，明确动脉瘤部位、种类，采用微导管技术将可脱性球囊送入瘤体腔内，达到闭塞动脉瘤的目的。,34,35,36,37,严密观察神志、生命体征的变化，及时发现出血体征。 观察头痛的性质、部位，给予对症处理。 病人出血后绝对卧床休息，避免不良刺激。 有癫痫发作的病人，注意观察癫痫发作的先兆、持续时间、类型，发作时
14、应保护病人，防止意外发生，遵医嘱按时服用癫痫药。,38,术前：向患者介绍动脉瘤栓塞术的目的、方法及注意事项，消除疑虑心理，给予心理安慰，避免精神紧张。 嘱患者注意休息，避免剧烈活动和情绪激动，以免血压升高引发动脉瘤破裂。 遵医嘱术前应用预防脑血管痉挛药物。 避免各种不良刺激，如用力咳嗽，情绪过分激动等。 防止因大便干燥，用力排便，增加颅内压，导致动脉瘤破裂出血的发生，给予缓泻剂。 给予清淡易消化饮食。 备腹股沟及会阴部皮肤。 做抗生素和碘过敏试验。 全麻者需禁食水8小时，局麻者禁食水4小时。 术前0.5H应用镇静剂，留置导尿。,39,2.术后 患者卧床24H,穿刺部位压沙袋，该侧肢体平伸8H，
15、观察穿 刺部位有无渗血、出血，观察该侧肢体远端血液循环情况。 遵医嘱监测生命体征，观察患者意识、瞳孔及肢体、语言功能。如术中栓塞材料或空气误栓塞脑内非靶血管，可于术后逐渐出现相应症状与体征。 为防止意外，限制患者活动，给予适当生活护理。术后根据麻醉方式进食水的时间不同。 全麻者于清醒后6H，局麻者如无恶心、呕吐等症状方可进食。,护理常规,40,预防脑水肿：应用肾上腺皮质激素、脱水剂和利尿剂后，应观察其尿量、颜色，如尿量少于100ML/H应及时报告医生。 抗凝治疗。 血压控制于正常水平或稍低于栓塞前基础水平。 辅助治疗：应用血管扩张剂、钙抑制剂、止吐剂、大分子或蛋白质液体。 对瘫痪肢体应尽早进行
16、功能锻炼，以便促进神经功能恢复。,41,有受伤的危险。 潜在并发症：颅内出血，电解质紊乱。 感知改变。 有皮肤完整性受损的危险。 语言沟通障碍。 便秘。,42,避免精神刺激，控制情绪波动，注意饮食调节，保证良好睡眠。 因病情需要继续用药者，向患者详细说明用药剂量、时间、方法及药物毒副作用。 对于某些神经功能障碍者，出院前应对患者及家属进行康复训练及培训。 如有头疼，呕吐、神志改变、原肢体功能下降等及时就诊。 应定期复诊，咨询。,43,肝癌的介入治疗方法,44,介入治疗方法,1,经肝动脉化疗栓塞术(TACE),中晚期手术不能切除的肝癌目前常采用肝动脉栓塞化疗，以通过肿瘤供血动脉给药提高肝癌病灶的药物浓度，从而提高化疗效果；而无选择的全身化疗对全身细胞破坏较大，不良反应多，因此肝癌化疗常结合肝动脉栓塞进行，全身化疗已很少用。 治疗方法是在病人的股动脉上穿刺插入导管，在DSA透视下和血管造影剂的引导下通过肝动脉达到病灶，用栓塞剂进行栓塞，后注入化疗药物，肿瘤因缺血和化疗药物作用
