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1、1,蒲江县人民医院,2,5451执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。 【】1有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。2有护理技术操作培训计划并落实到位。3护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。 【】符合“”，并1将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员。2主管部门定期进行临床常见护理技术操作考核。 【A】符合“B”，并 对各科室落实“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”的成效有评价与持续改进。,3,静脉输液 皮内/皮下注射 肌肉注射 鼻饲法 口腔护理 静脉输血 导尿术,4,1
2、、发热反应 2、急性肺水肿 3、静脉炎 4、空气栓塞 5、药物外渗性损伤,5,原因：1、与输入药液质量有关；2、输液器具、配药操作、环境空气受污染；3、自身免疫。 临床表现：寒战、发热。轻者体温在38左右，停止输液数小时内可自行恢复；重者初起寒战，继之高热，体温可达40 以上，并伴有头疼、恶心、呕吐、脉速等。,1、发热反应,静脉输液,6,预防： 1.检查药液质量及使用合格的输液器具。 2.严格无菌技术操作，注意药物配伍禁忌。 处理： 1.出现发热反应，立即减慢滴速或停止输液，通知医生。高热者给予物理降温。2.严重反应者更换药液及输液器，保留输液器具和溶液必要时送检，同时取相同批号的液体、输液器
3、和注射器分别送检。3.及时报告院感科、药剂科、供应室、护理部。4.患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。,1、发热反应,静脉输液,7,原因：1、输液速度过快，短时间内输入过多液体，心脏负荷过重。2、患者原有心肺功能不良者。 临床表现：1.突然出现呼吸困难、气促、胸闷、咳嗽。2.咳泡沫痰或粉红色泡沫样痰。3.肺部大量湿性啰音。,2、急性肺水肿,静脉输液,8,预防： 1.合理调节输液速度，尤其对老年人、儿童、心肺功能不良者。2、加强巡视，保 证输液安全。 处理：1、立即减慢或停止输液，取端坐卧位， 两腿下垂。 2.高流量给氧(6-8L/分），减少肺泡内毛细血管渗出，改善肺通气，缓解缺
4、氧症状。3.遵医嘱给予镇静剂、扩血管药物、强心和利尿。,2、急性肺水肿,静脉输液,9,原因： 1.长期输注浓度高，刺激性较强的药液。 2.无菌操作不严格。 3.静脉内放置刺激性大的套管或置管时间过长。 4.长时间选择同一静脉输液。 临床表现： 1.静脉走向出现条索红线。 2.局部肿胀疼痛、灼热。 3.严重者有畏寒、发热。,3、静脉炎,静脉输液,10,3、静脉炎,预防： 1.浓度高、刺激性较强药物应充分稀释后应用。 2.严格执行无菌操作。 3.有计划更换输注部位。 处理：立即停止在该部位输液，抬高患肢并制动，局部用50%硫酸镁湿敷或根据不同药液性质处理，合并感染，遵医嘱用药。,静脉输液,11,原
5、因： 1.输液时空气未排尽。 2.加压输液无人守护，未及时更换药液或拔针。 临床表现： 1.突发性胸闷、胸痛、呼吸困难、严重者紫绀。 2.听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡声”。,4、空气栓塞,静脉输液,12,预防： 1.输液前排尽输液管内空气。 2.输液过程中及时更换药液；加压输液专人守护。 处理： 1.立即置患者左侧头低足高位，利于气体浮向右心室尖部，避免阻塞肺动脉入口。2.高流量氧气吸入，纠正缺氧。3.有条件者，通过中心静脉导管抽出空气。4.密切观察患者病情变化，发现异常及时对症处理，并记录抢救过程。,4、空气栓塞,静脉输液,13,原因： 1.穿破血管。 2.输注过程针头或留置导管滑出
6、血管外。 3.药物浓度、静脉炎等导致血管通透性增加。 临床表现： 1.局部肿胀疼痛，输注不畅。 2.皮肤温度低。,5、药物外渗性损伤,静脉输液,14,预防： 1.选择适合血管、针头，妥善固定，避免在关节活动处进针。 2.加强巡视，发现异常及时处理。 3.输液速度不宜过快。 处理：发现药液外渗后应立即停止输液，抬高患 肢减轻水肿，根据渗出药液性质处理。,5、药物外渗,静脉输液,15,1、局部组织反应 2、虚脱 3、过敏性休克,16,原因： 1.药物刺激强、浓度高、推注药液量多。 2.机体对药物敏感性高，发生变态反应。 临床表现：注射部位红肿、疼痛、瘙痒、水泡、破损及色素沉着。,1、局部组织反应,
7、皮内/皮下注射,17,预防：嘱患者不可搔抓局部皮丘。 处理：对症处理，预防感染。,1、局部组织反应,皮内/皮下注射,18,原因：与体质虚弱、饥饿、情绪高度紧张有关。 临床表现：表现为头晕、面色苍白、心悸、出汗、眼花、耳鸣、心率加快、脉搏细弱、血压下降等，严重者意识丧失。,2、虚脱,皮内/皮下注射,19,预防： 1、注射前应向患者做好解释工作，消除患者紧 张心理，从而配合治疗；询问病人饮食情况，避 免在饥饿状态下进行治疗。 2、选择合适的注射部位，避免在硬结疤痕等部 位注射。 3、对以往有晕针史及体质衰弱、饥饿、情绪紧 张的病人，注射时宜采用卧位。,2、虚脱,皮内/皮下注射,20,处理：注射过程
8、中随时观察病人情况，如有不 适，及时停止注射，立即做出正确判断，区别是 药物过敏还是虚脱。病人发生虚脱现象，护理人 员首先要镇静，给病人及家属以安全感，将病人 取平卧位，保暖，针刺人中、合谷等穴位，病人 清醒后给予口服糖水等，数分钟后即可恢复正常。 少数病人通过给氧或呼吸新鲜空气，必要时静推 5%葡萄糖等措施，症状可逐渐缓解。,2、虚脱,皮内/皮下注射,21,原因： 1.注射前未询问过敏史。 2.患者对药物发生速发型过敏反应。 临床表现： 1.胸闷、气促、哮喘及呼吸苦难。 2.喉头水肿、支气管痉挛、肺水肿。 3.面色苍白、出冷汗、口唇发绀、脉搏细弱、血 压下降：意识丧失、抽搐、二便失禁等。 4
9、.其他反应：荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛及腹泻。,3、过敏性休克,皮内/皮下注射,22,预防： 1、皮注射前询问过敏史，尤其是对青霉素等易引起过敏的药物，如有过敏者应停止该项试验。有其他过敏史或变态反应疾病史的应慎用。 2.皮试观察期间，嘱患者不可离开。注意观察患者有无异常不适反应，正确判断皮试结果，阴性方可用药。 3.备盐酸肾上腺素、氧气、吸引器等急救药品和物品。,3、过敏性休克,皮内/皮下注射,23,处理：发生过敏性休克，立即抢救：立即停药，让患者平卧。立即皮下注射肾上腺素。氧气吸入，喉头水肿窒息时，尽快行气管切开。开通静脉通道，遵医嘱使用抗过敏、升压药等，同时留存静脉血4mL以备化验检查。汇
10、报医务科，组织必要的抢救队伍，呼吸心跳骤停时，立即行心肺复苏。密切观察病情，记录患者生命体征、神志、尿量等变化。,3、过敏性休克,皮内/皮下注射,24,1、疼痛 2、局部硬结 3、针头堵塞,25,原因： 1.一次性注射药物过多。2.药物刺激性过大。3.速度过快。4.注射部位不当。5.进针过深或过浅。 临床表现： 1.局部疼痛、酸胀、肢体无力、麻木。2.下肢及坐骨神经疼痛。3.严重者足下垂或跛行，甚至下肢瘫痪。,1、疼痛,肌内注射,26,预防： 1.正确选择注射部位。 2.掌握无痛注射技术。 3.药液浓度不宜过大。 4.每次推注的药量不宜过快过多。 5.有计划轮换注射部位。 处理：心理护理。,1
11、、疼痛,肌内注射,27,原因： 1.反复同一部位注射。 2.注射药量过多。 3.局部血液循环差，组织对药液吸收慢。 临床表现：局部触及硬结。,2、局部硬结,肌内注射,28,预防： 1.选择合适注射部位。 2.掌握注射剂量。 3.轮换注射部位。 4.注射后及时热敷、按摩。 5.注射刺激性药物时采用深部肌肉注射法。 处理：已形成硬结者，根据医嘱选用50%硫酸镁湿敷等处理。,2、局部硬结,肌内注射,29,原因： 1.针头过细。 2.药液粘稠。 3.粉剂未充分溶解。 4.药液为悬浊液。 临床表现：推药阻力大，无法注药。,3、针头堵塞,肌内注射,30,预防： 1.选择粗细适合的针头。 2.充分将药液摇混
12、合，检查针头通畅后方可进针。 3.注射时保持一定速度。 处理： 1.如推药阻力大或无法注入，应更换针头另选部位注射。 2.加药时进针角度为45。,3、针头堵塞,肌内注射,31,1、黏膜受损 2、误吸反流 3、胃肠道并发症 4、水电解质代谢紊乱,32,原因： 1.反复插管或因患者烦躁自行拔出胃管。 2.长期留置胃管对黏膜的刺激。 临床表现：鼻咽部和食管黏膜损伤、出血。 预防：操作前向患者解释，操作过程中动作轻柔。 处理：鼻黏膜损伤引起的出血量较多时遵医嘱给药。,1、黏膜受损,鼻饲法,33,原因： 1.胃管脱出或移位。 2.体弱、年老或意识障碍的患者反应差，贲门括约 肌松弛。 3.患者胃肠功能减弱
13、，鼻饲速度过快，胃内容物潴 留过多，腹压增高等。 临床表现：鼻饲过程中出现呛咳、气喘、心动过速、呼吸困难、咳出或经气管吸出鼻饲液。,2、误吸反流,鼻饲法,34,预防： 1.昏迷患者翻身应在鼻饲前进行。 2.对危重患者，鼻饲前应吸净气道内痰液。鼻 饲时和鼻饲后取半卧位。 3.鼻饲前应先检查胃管位置并确定胃管在胃内。 处理：1.误吸发生后立即停止鼻饲，取右侧卧位，快速吸出口鼻及呼吸道内的吸入物。2.当患者神志不清，呼吸心跳停止时，应行胸外心脏按压，气管插管，人工呼吸机辅助呼吸等心肺复苏抢救措施，并遵医嘱给予抢救用药。3.在抢救过程中要注意观察患者的意识、面色、呼吸等情况。,2、误吸反流,鼻饲法,3
14、5,原因： 1.胃肠蠕动减弱，消化不良。 2.灌注速度过快、营养液浓度过高。 3.温度过高或过低，刺激肠蠕动增强。 4.食物中各营养成分比例不合适或患者不耐受。 临床表现： 1.恶心、呕吐。 2.腹胀、胃潴留。 3.腹泻或便秘。,3、胃肠道并发症,鼻饲法,36,预防： 1.每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时。 2.患者病情许可的情况下鼓励其多活动，促进胃排空。 3.调整营养液配方。 4.鼻饲温度以3742为宜，浓度由低到高，容量由少到多。 处理： 1.便秘或腹泻时遵医嘱使用药物。 2.腹泻患者做好肛周皮肤护理。腹泻严重时可暂停喂食。,3、胃肠道并发症,鼻饲法,37,原因：1.患者
15、自身疾病影响。2.鼻饲液营养不均衡。 临床表现：1.低钾、低钠等。2.高血糖或低血糖。 预防： 1.根据患者情况选用合适的鼻饲配方。2.加强血糖监测。3.监测患者出入量和血清电解质变化及尿素氮的水平。 处理：发现血钾低，遵医嘱静脉补充氯化钾。禁止直接静脉推注。,4、水电解质代谢紊乱,鼻饲法,38,窒息 口腔黏膜损伤 恶心、呕吐,39,原因： 1.操作不慎或患者不配合，造成棉球松脱，掉入气管或支气管，造成窒息。 2.操作前未将假牙取出，导致操作时假牙脱落 临床表现： 1.轻者呼吸困难，缺氧。 2.重者呼吸困难、面色苍白、四肢发冷。,1、窒息,口腔护理,40,预防： 1.操作前、后都要清点棉球，每
16、次擦洗只能夹一个棉球，防止异物或棉球遗留在口腔内，棉球不宜过湿。2.对于清醒病员，操作前询问有无假牙；昏迷病员，操作前要检查牙齿有无松动，假牙是否活动等，如为活动假牙，操作前取下存放于有标记的冷水瓶中。3.对于兴奋躁动，行为紊乱的病员尽量在其安静的情况下进行口腔护理，操作时最好取坐位，昏迷及吞咽功能有障碍的病员应取测卧位。 处理：1.如病员出现窒息，应及时处理，迅速有效的清除呼吸道异物，及时解除呼吸道梗阻。2.如果异物进入气管，病员出现呛咳或呼吸梗阻，先用粗针头在环状软骨下1-2cm处刺入气管，以争取时间行气管插管，在纤维支气管镜下取出异物，必要时行气管切开解除呼吸困难。,1、窒息,口腔护理,41,原因： 1.擦洗动作粗暴，碰伤口腔黏膜及牙龈。 2.使用开口器方法及力量不当，造成口腔黏膜损伤。 临床表现： 1.口腔黏膜充血、出血、水肿、炎症、溃疡形成。 2.严重者出血、脱皮、坏死组织脱落。,2、口腔黏膜损伤,口腔护理,42,预防： 1.擦洗动作要轻柔。 2.开口器应从臼齿处放入，牙关紧闭者不可用暴力使其张口。 处理：1.黏膜损伤，应用朵贝尔氏液、呋喃西林液或双氧水
