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1、心源性卒中的诊断及预防,CISS,前言：缺血性卒中的病因学分型,早期及远期预后更差 急性期干预措施：基本一致 二级预防措施不同 本节只探讨诊断和预防,心源性卒中(Cardiogenic Stroke)：心源性缺血性卒中，特指心脏本身栓子脱落、或经过心脏的栓子 心源性栓子（cardiac sources of emboli）导致的心源性脑栓塞（cardioembolism, or Cardiogenic Brain Embolism, CE）。 流域性梗死； 分水岭梗死：CO下降，微小栓子 心源性栓子不仅致心源性卒中（含小卒中），也可仅致TIA 既往多习惯将主动脉弓动脉粥样硬化斑块脱落导致的栓塞
2、 （主动脉源性脑栓塞，Aortogenic brain embolism）作为心源性卒中的一部分，CISS将其纳入大动脉粥样硬化性脑梗死范畴,前言：心源性卒中及相关概念,徐安定, 等. 心源性脑梗死的诊断策略,中国神经与精神疾病杂志,2011,37(1):2-5,诊断率还远远低于实际发病率 漏诊原因： 对心源性脑卒中缺乏足够的认识与重视 导致心源性卒中的原因众多，有时不借助于一些特殊的检查容易被漏诊或误诊。 最为重要的漏诊：阵发性AF，占10%或更高。 诊断依赖于直接发现心源性栓子栓塞证据，但更为重要的是依赖于发现CE的病因（高危因素）的证据,一、心源性卒中的诊断,徐安定, 等. 心源性脑梗死
3、的诊断策略,中国神经与精神疾病杂志,2011,37(1):2-5,1.1 心源性卒中的病因,持续性或阵发性房颤/房扑（无论是否有左房血栓或自发性回声增强) 二尖瓣狭窄 人工心脏瓣膜 四周内心肌梗死 左心附壁血栓 左心室室壁瘤 病态窦房结综合症,肯定的病因,扩张性心肌病； 射血分数35%； 心内膜炎 心腔内肿瘤 伴血栓形成的PFO； 在脑梗前有DVT或PE的PFO 主动脉弓斑块表面漂浮性血栓,Amarenco P, Bogousslavsky J, Caplan LR, et al. New approach to stroke subtyping: The A-S-C-O (Phenotypi
4、c) classification of stroke. Cerebrovasc Dis, 2009,27:502508,PFO合并房间隔瘤 伴DVT或PE的PFO(非卒中前) 自发性回声增强 左室心尖运动障碍合并射血分数下降（但35%) 仅病史提示的心肌梗死或心悸合并多发脑梗死（双侧前循环或前后循环同时受累） 腹部CT/MRI或尸检发现系统性栓塞表现（如肾、脾、肠系膜栓塞）或下肢动脉栓塞,Amarenco P, Bogousslavsky J, Caplan LR, et al. New approach to stroke subtyping: The A-S-C-O (Phenotypi
5、c) classification of stroke. Cerebrovasc Dis, 2009,27:502508,1.1 心源性卒中的病因,可能的病因,单纯PFO 单纯房间隔瘤 瓣膜股 二尖瓣环状钙化 主动脉瓣钙化 左室非心尖运动障碍 厚度4mm的主动脉弓斑块,可能性较小的病因,1.2 心源性卒中的诊断概述,年长严重卒中（NIHSS10；年龄70岁)。 既往不同动脉分布区栓塞 空间多发 (前后循环同时梗死，双侧梗死) 时间多发（不同年龄的梗死灶） 其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死, Osler splits; Blue toe-syndrome) 梗死血管分布主要是皮层；
6、或者皮层下大灶豆动脉区梗死 MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄） 闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）,European Journal of Echocardiography (2010) 11, 461-476,欧洲超声相关指南推荐，以下之一情况者，应考虑心源性卒中可能,1.2 心源性卒中的诊断概述,详细病史询问及体查：全身、神经系统(含神经血管学) 结构影像学寻找支持CE的证据。 神经血管学的完整辅助检查，脑血管、包括下肢静脉 各种心脏检查： 心脏结构学：彩超，高分辨MR，多排CT 系统筛查房颤等心律失常证据，包括各种心电检查和临床评分 TCD发泡试验：协助PFO诊断 临床评分法确
7、定房颤患者的卒中危险分层。 血液学基因学检查指标，协助确定缺血性卒中/TIA的病因，包括各种CE的病因。,徐安定, 等. 心源性脑梗死的诊断策略,中国神经与精神疾病杂志,2011,37(1):2-5,二 房颤与卒中TIA,一）、概述：,房颤的分类,人口老龄化伴随房颤发病率增加,房颤的流行病学特征,中国：房颤患者患病率随年龄增长而增加,房颤的流行病学特征,Framingham 研究(n=5070),房颤：卒中的重要危险因素,ROCKET-AF：阵发性AF和永久性AF患者（OAC）的卒中和死亡风险。 11 548 (82%)例永久性AF患者 2514(18%)例阵发性AF患者 事件/100人年,E
8、ur Heart J. 2014 Sep 10. pii: ehu359.,阵发性房颤：也是卒中重要危险因素,6563例 ACTIVE-A/AVERROES数据库的AF患者（接受阿司匹林治疗）,Eur Heart J. 2014 Sep 3. pii: ehu307. Epub ahead of print,永久性AF风险更高 阵发性AF风险不高： 阵发性AF也需要OAC！,AF类型 年卒中发生率 永久性4.2% 持续性 3.0% 阵发性 2.1% 校正风险： 永久Vs 阵发（1.83 P0.001) 持续vs阵发 （1.44 P 0.02),阵发性房颤：也是卒中重要危险因素,（二）、缺血性卒
9、中TIA合并AF的诊断,1、我国缺血性卒中TIA合并AF的低诊断现状,1.Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 2009, 18(3): 185-189. 2.Journal of the American College of Cardiology, 2000, 35(1): 183-187. 3. 2014缺血性卒中短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识. 中华内科杂志，2014,53(8):665-667.,国外报道缺血性卒中合并AF的比例约20%,（二）、缺血性卒中TIA合并AF的诊断,PRESS-Chin
10、a数据 The Prevention of Recurrences of Stroke Study in China,Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology (2010) 37, 775781,中国大陆卒中合并AF报道远较国外报道低,诊断现状： 卒中合并AF,CNSR研究数据 The China National Stroke Registry for patients with acute cerebrovascular events,11.34%,提示：大陆缺血性 卒中合并AF（阵发 性）可能存在严重 漏诊,缺血性卒中/T
11、IA发作后新发AF检测荟萃分析,非选择组：6.2%,Stroke. 2014;45:520-526,纳入32项研究 方法：至少12h ECG监护 新发AF：11.5%,缺血性卒中/TIA发作后新发AF检测荟萃分析,选择组：13.4%,Stroke. 2014;45:520-526,Neurology. 2014 Feb 25;82(8):716-24 Stroke. 2014 Nov;45(11):3343-51,2014年ANN及ASA新指南,2014年中国专家共识,中华内科杂志，2014,53(8):665-667.,国内外最新指南共识一致强调缺血性卒中TIA合并AF的检出,缺血性卒中TI
12、A患者就诊时首先应仔细病史询问，初步确定患者有无阵发性心悸病史，每次体查应常规进行心律检查，以帮助发现心律失常的证据。 常规的病史询问及体格检查临床操作简单，可判断出部分心律失常患者，但难以辨别心律失常种类，极容易漏诊阵发性AF患者。,2、缺血性卒中TIA合AF的筛查方法,A、病史询问及体格检查,中华内科杂志，2014,53(8):665-667.,（二）、缺血性卒中TIA合并AF的诊断,常规ECG 71:1696-1701,MCOT检出AF研究,56例隐源性TIA或者卒中患者 Mobile Cardiac Outpatient Telemetry (MCOT)可移动式心电遥测装置连续监测 2
13、1 天,隐源性卒中/TIA患者，延长监测时间，23%是由房颤引起，其中2/3患者的房颤持续时间小于30 s 房颤检出率随着监测时间延长而上升：监测48 h的检出率为4%，监测7 d时为9%，监测14 d时为14%，监测21 d时达到20%,CRYSTAL AF研究,CRYSTAL-AF试验入选441例不明原因卒中患者 所有患者在卒中90天内接受至少24小时的标准心脏监测 其中的一半患者随后使用植入式监测器持续监测3年,EMBRACE 研究设计: 卒中/短暂性脑缺血发作 与 1项对应的Holter n=572,Accuheart 电极带 (30 days) n=287,重复 Holter 监测
14、n=285,房颤检出率: 16%,房颤检出率: 3%,EMBRACE研究结果,首次检出AF时间：通过延长监测时长提高检出率,EMBRACE研究,长程心电监测仪器选择： 1、多数监测仪器要求皮肤黏 贴电极膜导致皮肤过敏； 2、依靠患者自觉心悸的事件 触发监测仪会遗漏无症状 性房颤的检出 长程心电监测时机及时长 患者认知度及依从性 检查花费,长程心电监测技术面临的挑战,选择部分可能合并阵发性AF的病人进行长程监测 不明原因栓塞患者 评分法确定高度可能合并阵发性AF患者,C. 评分法筛查潜在合并AF患者,Suissa等，456例连续病例 。 首次提出的用于缺血性卒中合并AF筛查的评分方法,2009年
15、 STAF评分,* 血管病因“否”的定义：采用TOAST分型中缺乏症状性血管狭窄50%的证据，无临床-影像学腔隙性梗死（小血管病变）的证据，无症状性血管夹层证据。,STAF5分：AF 敏感性 89%，特异性 88%。,Stroke. 2009 Aug;40(8):2866-2868,Suissa等，再次验证，500例连续病例。 诊断阵发性AF的敏感性和特异性分别达到91%和77%,Suissa L, Bertora D, Lachaud S, et al. Stroke, 2009, 40: 2866-2868,Horstmann S,et al.Eur J Neurol.2013,20:14
16、7-152,STAF5 sensitivity 58% specicity 74%,Conclusion: The value of the STAF score for predicting the risk of pAF in stroke patients is limited.,STAF评分的国外验证研究,Phase 1: 回顾性分析219例神经血管学检查和 心电检测完善的缺血性卒中患者,刘小艳，黎泳欣 徐安定，等. STAF评分在缺血性卒中患者心房颤动筛查的应用. 中国神经精神疾病杂志，2013，39:534-537.,SATF评分5分筛查AF的 敏感性：97% 特异性：71%,STAF评分的国内验证研究,STAF评分的国内验证研究,35,*刘小艳，徐安定，等. Submintted,Phase 2: 前瞻性研究 共纳入497例连续AIS病例， 其中诊断AF或房扑病例：83例（16.7%） 19例为新诊断病例（3.8%）。,AF,相关检查完善情况,STAF评分的国内验证研究,Phase 2
